宫内节育器（IUD）在我国推广应用已有30年，而绝经后妇女取器困难已成为临床上棘手的问题。虽宫腔镜用于取器困难显示了无可比拟的优势，但对于绝经后的老年妇女风险较大，且费用高。由于地区条件有限，本站本着方便，经济，痛苦小，省时的原则。在术前行生殖道准备采用常规方法取器，取器87例，成功取器82例，报告如下。
资料与方法
2004年1月～2012年1月因绝经时间较长取器困难和外院取器失败来本院取器患者87例，年龄45～69岁，放置IUD时间2～20年。
取器困难原因：宫颈扩张困难17例；钳夹或探针探入宫颈困难26例；宫颈扩张困难合并钳夹或探针探入宫颈困难32例；IUD嵌顿16例，可疑IUD断裂5例；尾丝脱落或IUD迷失14例；可疑IUD残留3例。
方法：术前行B超及血、尿、阴道分泌物常规检查和内科体检。对有严重心血管系统疾病患者于内科治疗，待病情平稳2天方可手术；对于阴道、宫颈萎缩，无心血管系统疾病，且就诊方便者给予口服尼尔雌醇4mg，1周后取器；对于不能服用尼尔雌醇或就诊不便又无米索前列醇禁忌证者，术前2小时阴道放置米索前列醇200μg。按手术常规操作，注意探针手感及钩取技巧，尽量减少手术者痛苦。
观察项目：①阴道容受性：能否暴露宫颈。②宫颈口大小：通过宫颈扩张器号码。③综合反应：重度为痛感较重，恶心、呕吐、出冷汗；中度反应为痛感明显，能耐受，伴恶心、呕吐；轻度为仅有下腹坠胀感。④术中出血量（ml）：纱布称重测得。⑤手术时间（分钟）：从探针进入宫腔至IUD取出。
结 果
生殖道条件及手术情况：87例经术前生殖道准备，85例阴道分泌物增多，弹性增大，可暴露官颈，宫口均可顺利通过4号官颈扩宫器。常规取器成功84例（96.55%）。其中4例剪断IUD抽丝取出，3例TcuIUD尾丝缺失或进入宫腔；1例宫颈扩张困难合并钳夹探针探入宫颈困难，取器失败；2例TcuIUD横臂一端嵌入子宫肌层未能取出。综合反应轻度80例，中度1例，重度1例，无人工流产综合征发生。术中出血量3.5±0.9ml，手术时间2.5±0.8分钟。
取出IUD种类：金属单环59例，T型IUD 23例，Y型IUD 2例。
讨 论
绝经后由于雌激素水平下降，阴道、子宫萎缩，弹性降低甚至消失，致使宫颈暴露困难，同时宫颈组织变硬，强性差，甚至有的宫颈组织发生粘连，扩张时机械阻力增加。有时宫颈钳无处钳夹。宫颈口紧闭，不易扩张。取器时探针及取器钩无法进入宫腔而导致取器失败。另外，绝经后未及时取出IUD，随着绝经时间延长，还可导致IUD嵌顿、异位、变性甚至腰酸痛、腰骶痛、阴道流血、阴道排液等并发症。这些并发症易与临床妇科肿瘤相混淆。宫腔探查及IUD取出困难，强行取器易造成生殖道损伤，IUD变形断裂。金属IUD放置时间较长时（>10年），可氧化断裂扎入子宫肌壁造成移位、嵌顿等。带尾丝的IUD尾丝脱落或进入宫腔也可致使取出困难。尼尔雌醇是绝经后取器术前传统用药，主要作用于阴道、宫颈，对子宫内膜增生作用较弱，口服尼尔雌醇后可使阴道黏膜上皮增生，宫颈黏液分泌增多，宫颈软化，弹性增加，利于IUD通过。而对于不宜使用尼尔雌醇或就诊不便的取器困难者采用米索前列醇阴道用药，当天即可取器。米索前列醇没有明显阴道作用，其主要是使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解，软化扩张宫颈而有利于IUD取出。
绝经后取器困难应注意：①做好心理安慰工作，消除受术者紧张心理，以避免意外情况发生。②选择合适的阴道窥器。③手术操作应做到快、准、稳，坚持创伤小，出血少，牵拉轻及时间短的老年手术基本原则。④术中充分利用探针探察时手感，IUD大多位于宫腔后壁，探针触及后，应上提跨过IUD，在其内侧轻轻左右滑动寻找钩取位置，以避免将其推入深处。若为金属单环，钩住后左右掀动，将其拖出嵌顿槽，并拉向宫颈口，取出困难时于近宫颈口处剪断抽丝取出。⑤对于尾丝迷失或超声提示位置较低的IUD，可先用直钳试夹。T型、Y等IUD90年代初开始用于临床，放置时间相对较短，且多带尾丝，生殖道准备后较易取出。⑥宫内IUD残留者多为放置时间较久的TcuIUD横臂断裂或嵌顿，初次取器时强行牵拉，致使IUD断裂，一般可钩出，较小片IUD残留，用探针查明其位置后，用小刮匙刮出，试取失败改用官腔镜。⑦宫腔镜取器定位准确。但扩张宫颈及膨宫等操作使手术时间延长，相对于老年妇女耐受性差的特点是其不足，且费用高、风险大，因此，对于绝经后的困难取器不必过分依赖宫腔镜。在条件有限的地区，应首选在生殖道准备后常规方法试取，如取器失败，可转诊在宫腔镜下取出。⑧选择最佳的取器时间也是解决取器困难的关键。文献报道最佳取器时间为绝经后1～2年，绝经时间过长IUD发生移位或嵌顿，取器时易发生子宫内膜受损、出血等合并症。⑨绝经多年妇女困难取器对妇女身心健康危害较为明显。口服米非司酮辅助取器可减少取器过程中妇女的不舒适感，提高取出成功率。广泛宣传绝经后妇女及时取器的科普知识，增强妇女自我保健意识，降低此类困难取器发生率，减少并发症，是计划生育技术服务部门当务之急。
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