“红白美学”被视为口腔美学治疗的理想境界。牙周组织围绕着天然牙齿或修复体，它与口唇、颜面组织的动静态协调关系是体现口腔美学的主要内容之一。牙周病常导致前牙区相关牙齿伸长和某种程度的倾斜移位，牙间隙增大，牙龈乳头高度降低等症状出现。研究发现，2 mm以上的龈乳头退缩即可形成视觉黑三角，引起严重的功能和美学问题。患者在治疗牙周疾病的同时对美学的要求也越来越高，而正畸治疗可以改善牙列的美学效果。与牙齿周围软硬组织有关的“粉红美学”的处理与重建，成为当今临床口腔医生面临的极具挑战性的问题。本研究选择13例牙周病患者进行牙周—正畸联合治疗，对切牙区美学重建效果的可预测性进行评估。
1 材料和方法
1.1 研究对象
选择2007—2013年就诊于深圳市人民医院口腔医学中心牙周科的患者13例为研究对象，其中男性4例，女性9例，年龄27～45岁，平均36.8岁。纳入标准：1）临床诊断为慢性牙周炎；2）切牙区牙间隙增大，牙齿移位；3）切牙区龈乳头部分或全部减低；4）患者的依从性好，通过口腔卫生宣教能非常好地自我控制菌斑；5）经牙周基础治疗后牙周组织达到基本健康，全口探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性的牙位≤15%；6）影像学显示牙槽骨为水平性骨破坏且未超过根长1/3；7）知晓研究目的并签署知情同意书。排除标准：1）有其他系统性疾病；2）妊娠期女性；3）因健康原因服用药物。
13例患者共有102颗切牙完成了所有的治疗及检查项目，其中2例患者因牙周病导致各有1颗下切牙缺失。
1.2 治疗方法及步骤
1）口腔卫生宣教30 min后行全口洁治术，以获得统一基线；对探诊深度（probing depth，PD）≥
4 mm的患牙行龈下刮治及超声根面平整；2）检查牙体病，对慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓活力测试异常者行根管治疗术；3）牙周基础治疗3个月后对牙周健康状况进行评估，符合纳入标准者转入正畸科治疗；4）通过持续性轻力（0.098～0.147 N）来压低、重排牙列并关闭牙间隙，共持续9～25个月，平均17.65个月；5）治疗过程中每3～6个月对患者进行一次口腔卫生维护；6）采用Begg保持器保持6～12个月。
1.3 临床检查及参考标准
分别检查13例患者基线、牙周基础治疗3个月及正畸治疗结束时的5项临床指标。1）PD：每颗牙记录6个位点（颊、舌侧的近中、中央、远中），102颗切牙共计612个位点。2）BOP：按照颊舌两侧分侧记录，分别探查颊、舌侧近中、中央、远中，若任一位点BOP阳性记为1，3位点均为阴性者记为0，102颗牙共计204个位点。3）龈乳头指数（papilla index，PI）：参照Jemt描述的标准进行判定，无龈乳头记为0级；龈乳头高度<1/2邻间隙记为Ⅰ级；龈乳头高度>1/2邻间隙但未充满邻间隙记为Ⅱ级；龈乳头完全充满邻间隙记为Ⅲ级。102颗牙共记录128个龈乳头。4）龈乳头高度（papillary height，PH）：参照Grossberg的方法，将相邻牙的龈缘最高点作一条恒定的水平参考线，该线与所评价的龈乳头最高点之间的距离记为PH。用游标卡尺在研究模型上分别测量牙周基础治疗3个月及正畸治疗结束即刻PH，精确到0.02 mm。5）邻接点到牙槽骨嵴的距离（contact point to the crest of bone，BC-CP）：正畸治疗结束后局部麻醉下使用校准的牙周探针（美国豪孚迪公司）从唇侧邻接点垂直插入直到接触牙槽骨嵴，记录该距离。
1.4 统计学方法
采用SPSS 15.0统计学软件进行非参数秩和检验及t检验，检验水准为双侧α=0.05。
2 结果
2.1 临床测量指标的变化
2.1.1 PD及BOP的变化 102颗切牙的PD及BOP变化见表1。基线时，612个位点中，451个位点的PD≥
4 mm，占73.69%；经过规范的牙周基础治疗，3个月时有125个位点的PD≥4 mm，占20.42%，且无PD>
5 mm的位点；治疗前后的差异有统计学意义（P=
0.000），显示牙周基础治疗后，牙周软组织的情况得以改善。正畸治疗结束时，有140个位点的PD≥
4 mm，占22.88%，与牙周基础治疗3个月时的差异无统计学意义（P=0.279），显示在牙周炎症控制下适宜的正畸力并未影响牙周软组织的状况。基线时BOP阳性位点159个，占77.94%；经过规范的牙周基础治疗，3个月时BOP阳性位点数减至23个，占11.27%，治疗前后的差异有统计学意义（P=0.000）。正畸治疗后BOP阳性位点数34个，与牙周治疗3个月时的差异无统计学意义（P=0.117）。上述结果均说明成人牙周病在感染控制的情况下，可以进行正畸治疗，适当的正畸治疗并不影响牙周软组织健康。
2.1.2 PI和PH的变化 102颗切牙的PI和PH的变化见表2。正畸治疗前，仅8个龈乳头的PI为Ⅲ级，龈乳头完全充盈牙间隙，21个为Ⅱ级；正畸治疗后，51个龈乳头PI为Ⅲ级，68个为Ⅱ级。经统计学检验，正畸治疗前后的差异有统计学意义（U=2 173，P=
0.000）。PH也由正畸治疗前的（1.69±0.57） mm增加到治疗后的（2.84±0.62） mm，差异亦有统计学意义（t=48.61，P=0.000）。该结果提示，通过正畸治疗，PH和PI得以提升，避免了大部分黑三角的产生，取得了积极的疗效。
2.1.3 BC-CP的变化 正畸治疗结束即刻BC-CP的测量结果见表3：PI为Ⅲ级的BC-CP平均为（4.93±0.57） mm，PI为0～Ⅰ级的BC-CP平均为（7.11±0.78） mm。
2.2 典型病例
患者女性，43岁，主诉为牙龈红肿出血，右下牙自行脱落。检查：患者四环素牙，色暗黄，釉质发育不全，牙冠近根方1/3区釉质呈带状缺损；未见龋齿；41缺失；13—23、43—33移位并有散在间隙，龈乳头低平；多区域出现牙龈黑三角；全口牙龈不同程度红肿，BOP阳性，PD检查为3～5 mm；46面充填物，叩痛不明显，无松动。曲面体层片显示：43—33牙槽骨水平性骨破坏，占根长1/3左右，未见明显角形骨吸收；46根尖区低密度影，髓腔内可见高密度充填物，未见根管内充填物。诊断：1）四环素牙；2）釉质发育不全；3）慢性牙周炎；4）46慢性根尖周炎。治疗计划：口腔卫生宣教；牙周基础治疗；完善46根管治疗；正畸治疗；全口牙周定期维护。该患者治疗前后的口内像及X线片见图1。
该患者治疗结果如下。基线时 ，7颗切牙的42个位点中，29个位点的PD≥4 mm，占69.05%；牙周基础治疗3个月时有2个位点的PD≥4 mm，占4.76%，且无PD>5 mm的位点；正畸治疗结束，PD较基础治疗3个月时无明显变化。基线时14个位点中BOP阳性位点数为9，占64.29%，牙周基础治疗后3个月及正畸治疗结束，无BOP阳性位点。观察的9个龈乳头中，正畸前PI无Ⅲ级者，Ⅱ级1个，Ⅰ级7个，0级1个，而正畸治疗结束时PI达到Ⅲ级有7个，占77.78%，达到Ⅱ级有2个，无0、Ⅰ级；牙周基础治疗后3个月，PH值为（1.73±0.61） mm，正畸治疗结束即刻PH为（3.26±0.42） mm，BC-CP为（5.4±0.2） mm。对治疗前后的测量结果进行比较，可见治疗后该患者的牙周临床状况及美学效果得到了明显改善。
3 讨论
在前牙美学构成要素中，牙周组织占据重要地位。影响审美效果的牙周组织因素包括：牙龈组织的健康状态，龈缘曲线，龈缘高点和龈乳头。重度牙周炎患者牙周支持组织丧失，不仅破坏了牙周组织的完整性，引起牙龈颜色、质地及龈牙结合部的改变，而且在不平衡肌力作用下可以导致单颗牙或一组牙齿的病理性移位，继发咬合创伤，严重影响前牙的美学。
目前患重度牙周炎的成年患者已经不再是正畸治疗的禁忌证，而且正畸治疗可对牙齿病理性移位的牙周患者进行完善的治疗，重排牙齿后可以恢复良好的功能并获得满意的美学效果。Ericsson等通过动物实验研究正畸力在菌斑感染和非菌斑感染牙列中的影响，比较了没有口腔卫生维护侧和有良好口腔卫生维护侧牙齿的倾斜、压入和整体移动效果，结果显示：龈下菌斑是牙周损害进展和破坏的先决条件；倾斜和压入的正畸力可能把菌斑从龈上移至龈下位置，使结合上皮转化成袋内上皮，导致附着丧失；整体移动时，龈上菌斑的存在并不加重牙龈炎症；当组织处在非炎症状态下，维持在生理限度内的正畸力不会导致附着丧失。Artun等对24例20～65岁严重牙周病患者进行正畸治疗，只治疗单颌内移位的牙齿。在炎症消除、口腔卫生维护良好后才开始对矫治器加力，并使用放射线测量骨水平；结果显示：在7个月的平均疗程内，大部分位点没有或只有很少的支持骨丧失；治疗前初始的牙槽骨丧失与治疗中骨丧失没有明显关系。本临床研究在上述研究成果的基础上，观察了13例上下前牙均有移位和散在间隙的成人牙周病患者通过牙周—正畸联合治疗取得的效果，结果发现：规范的牙周基础治疗后，各项牙周指标较基线时的差异均有统计学意义；而正畸治疗后，各项牙周指标与牙周基础治疗后的差异均无统计学意义。正畸治疗后，出现3个位点的PD≥5 mm，BOP阳性位点增加了11个，可能与配戴矫治器导致菌斑滞留有一定的关系。
前牙区的美学与龈乳头高度密切相关。龈乳头呈锥形充满相邻两牙接触区根方的楔状隙中，其形态取决于邻牙表面外形，相邻两牙间距越近，龈乳头就越细窄，反之，相邻两牙间距越宽，龈乳头则越宽平。从形态学的角度看，龈乳头的存在严格取决于BC-CP，在影响龈乳头高度的多个评估参数中，此参数为多数学者所肯定。
Tarnow等认为，将牙周探针沿牙体长轴方向伸入接触点的唇面，触及牙槽骨时的读数即为BC-CP。当BC-CP≤5 mm时，龈乳头100%存在；当BC-CP为6 mm时，56%的龈乳头存在；BC-CP≥7 mm时，只有27%的龈乳头可能存在。这提示龈乳头从牙槽嵴顶到牙间接触点之间只能伸展有限的距离。典型病例（图1）的右下中切牙缺失。有研究表明，此类患者由于下颌切牙近中边缘嵴斜度稍大，出现牙龈黑三角的概率明显增加。基于Tarnow等的观点，如果不能依靠矫正牙轴解决黑三角问题，针对相邻牙接触点靠近切端的特点，可以采用邻面去釉来解决；通过邻面去釉，使BC-CP≤5 mm，以减小龈外展隙，消除黑三角。典型病例的切牙区进行了适当的邻面去釉，上切牙区及部分下切牙区龈乳头PI值达到Ⅲ级，龈乳头完全充盈牙间隙，下中切牙由于牙周炎症导致牙槽骨嵴水平过低，尽管采取了少量的邻面去釉，PI值达到Ⅱ级，龈乳头高度超过1/2邻间隙，但未充满邻间隙。总体而言，该患者的美学效果较正畸前明显改善。
因为成人重度牙周炎患者牙槽骨水平降低，易出现牙龈黑三角，且面积较大，数量较多，常需要去除更多的牙体组织以消除黑三角。邻面去釉过多，而去釉面不能完善处理时，易导致去釉牙齿的邻面龋坏，因此应该重视去釉量的掌握，应遵循牙冠宽度与长度比值≥0.87的原则。此外，邻面去釉所得间隙较大，关闭间隙移动牙齿的距离相对更长，因而邻面去釉应在正畸将近完成时实施。若过早实施邻面去釉，增加的间隙可能导致正畸医生对矫治总体间隙分配的误判。
本研究并未设立对照组，这是因为不同患者的牙周形态特征及牙周环境各不相同，龈乳头的退缩可能是一个和多个因素综合作用的结果，难以设计出一个合理的对照组。但是本研究的13例患者是在严格的纳入标准下获得的，并严格设立评价指标，结果显示牙周—正畸治疗取得了积极疗效。通过对因牙周病导致前牙病理性移位，散在间隙及龈乳头低平等情况进行美学重建，对疗效的可预测性进行评估，治疗后患者的美观得以明显改善，这对此类患者的美学重建具有积极的指导意义。
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