[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）35-0087-02
剖腹产术后子宫瘢痕妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎ ｓｃａｒ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）是剖宫产术后再次妊娠、妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是异位妊娠最罕见的一种[1]。因临床表现缺乏特异性，容易漏诊或误诊，若临床诊断不明，则有可能发生子宫破裂、大出血甚至有生命危险。目前应用MRI诊断CSP国内报道少见，现收集我院经临床病理证实的CSP 5例的MRI表现进行回顾性分析，以期在临床上能为此类患者提供早期诊断的客观依据。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本院2009年12月～2012年8月收治住院的临床资料完整的剖腹产术后子宫瘢痕妊娠患者5例，年龄21～36岁，平均28岁，既往剖腹产次数1～2次，均为子宫下段横切口剖宫产。此次瘢痕妊娠距上次剖宫产间隔时间最短2年，最长18年，平均3.7年；患者均有停经史，停经时间38～91 d不等，平均55.2 d；阴道不规则出血3例；药物流产后出血不净、出血量增加就诊1例；人工流产后阴道出血1例；轻微下腹痛3例。尿人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）均阳性，血HCG明显增高。5例均经手术及病理证实。
1.2 影像检查方法
采用GE HDx 1.5T超导型MR机，使用体部表面线圈，自耻骨联合下缘扫描至子宫底部。常规FSE序列T1WI-轴位，TR/TE 440/8.1 ms，FRFSE序列压脂T2WI-轴位TR/TE 3640/136.4 ms，FRFSE序列T2WI-矢状位，TR/TE 3200/132.4 ms，FRFSE序列压脂T2WI-冠状位，TR/TE 3740/134.4 ms，矩阵 512×512，层厚5 mm，层距0.5～1.0 mm。5例同时行DWI检查，b值=700，TR/TE 4000/70 ms。
2 结果
2.1 MRI表现
①病变部位：病灶均位于子宫前下壁子宫峡部，邻近瘢痕处可见妊娠囊，见图1。②病灶大小及形态：病灶呈圆形或类圆形；最小病灶约15 mm×12 mm×16mm，最大约50 mm×32 mm×37mm。③病变边界：4例MRI显示病灶边界清晰，可见妊娠囊包膜完整，以T2WI序列显示更清晰；1例境界模糊，妊娠囊包膜不完整。④病灶内信号特点：病灶内信号不均匀，表现为混杂长T1混杂长T2 信号影，其中可见多发囊泡状长T1信号长T2信号影。⑤与子宫瘢痕、宫腔、宫颈管及邻近子宫壁关系：3例妊娠囊位于子宫峡部瘢痕上，主要向宫腔内生长，植入子宫壁较浅，与局部子宫肌层分界清晰，子宫壁相对较厚；2例妊娠囊种植于瘢痕深部，向子宫肌层生长为主或同时向子宫肌层及宫腔生长。妊娠囊植入子宫肌层比较深，与局部肌层粘连较严重，妊娠处子宫壁明显较薄，较大妊娠囊可突出于子宫轮廓外压迫膀胱。⑥弥散加权成像：5例同时做了DWI，表现为不均匀增高影。⑦其他：子宫体积增大，子宫内膜增厚。子宫腔内可见积液或积血信号。
2.2 临床治疗与病理
本组患者5例中4例临床均行介入子宫动脉栓塞术，术中见双侧子宫动脉增粗、迂曲，盆腔中央相当于胎盘植入处子宫肌层局灶性造影剂浓染外溢，遂行氨甲蝶呤灌注治疗，明胶海绵动脉栓塞，1周后行清宫术后，血HCG指标降至正常后出院。1例保守治疗，局部运用氨甲蝶呤及口服米非司酮，尿ＨＣＧ转阴后再行宫腔镜下清宫术，刮出物病理提示为蜕变绒毛组织。
3 讨论
3.1 病因及发病机制
病因至今不明，多数学者认为与手术损伤子宫内膜、子宫切口愈合不良、形成瘢痕有关，以后再次妊娠时孕卵通过穿透瘢痕处的微小裂隙在此处着床发育[1]。由于局部血管异常丰富，手术瘢痕缺乏正常子宫肌层又不能有效止血，所以清宫时极易造成难以控制的大出血。
3.2 MRI表现特点
由于临床医生对盆腔MRI的诊断及鉴别诊断的优势认识不够，目前MRI检查只是作为超声诊断存在疑问或者为了进一步明确诊断时的补充手段[2]。MRI能通过任意方位成像清晰显示子宫下段前壁内的妊娠囊，分辨子宫内膜腔、剖宫产手术瘢痕和孕囊的关系，还可进一步明确孕囊部位子宫肌层的厚度及有否有绒毛侵入邻近的脏器，通过测量孕囊的大小，观察病灶内信号特点以及与周围组织的关系，了解病灶与周围组织的解剖关系及子宫周围有无出血，因此也是保守治疗及治疗期间有效的监测手段[3]。另外，MRI尚能准确提供病灶的定位穿刺部位，对病变进行疗效评估等有较高的参考价值。
本组病例中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠表现为两种不同形式：一种是孕囊种植于子宫峡部瘢痕上，主要向宫腔内生长，植入子宫壁较浅，与局部子宫肌层分界清晰，子宫壁最薄处相对较厚，文献报道此种情况可发展为活产[4，5]，但也增加了植入部位大出血危险；另一种是孕囊种植于瘢痕深部，向子宫肌层生长为主或同时向子宫肌层及宫腔生长。妊娠处子宫壁最薄处，较大妊娠囊可突出于子宫轮廓外压迫膀胱，甚至突破子宫肌层侵及膀胱肌层，早期即可导致子宫穿孔、破裂或难以控制的大出血[6，7]。
3.3 鉴别诊断
育龄期妇女有子宫下段剖宫产史，出现停经症状或者有或者无痛性不规则阴道出血，人流后出现阴道流血，需要与以下疾病进行鉴别[8]。①难免流产：子宫增大，孕囊脱落入子宫峡部宫腔内， 但胎囊变形，胎儿多已死亡，孕囊可不侵及肌层，子宫峡部前壁切口处肌层未见改变，血供不丰富，HCG水平下降，同时伴有阵发性腹痛、阴道出血等。②宫颈妊娠：宫颈管膨大，内可见孕囊，宫颈内口紧闭，子宫前壁下段肌层完整，子宫峡部切口处血供不丰富。 ③恶性滋养细胞肿瘤：与瘢痕妊娠影像上均表现为肌层信号混杂，血供丰富，鉴别容易混淆。应注意结合临床病史和血HCG的动态变化进行鉴别，滋养细胞肿瘤的患者多在产后葡萄胎清宫后半年发病，血HCG异常增高、还可形成卵巢黄素化囊肿或远处肺转移；而根据CSP有剖宫产史、停经史再结合HCG检测可以诊断。
[参考文献]
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