我国是乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染的中高流行区，HBsAg携带者高达10%～15%，慢性HBV携带者大约超过1·2亿，绝大多数HBV感染始发于儿童期[1]。每年新发患者23/10万，有150万至200万孕产妇为乙肝病毒携带者，孕妇HBsAg的阳性率在3·6%。乙型肝炎免疫球蛋白联合乙肝疫苗对乙肝孕妇可有效的预防在HBsAg阳性母亲所生婴儿分娩时与产后传播的阻断均起一定的作用，但仍有5-10% HBV宫内感染，宫内感染指新生儿出生24h内或1个月龄检测出HBsAg并持续至6个月龄者作为宫内感染的诊断标准[2]。我院对病毒复制活跃的孕妇69例在孕晚期给予口服替比夫定联合新生儿出生后主被动免疫，进行了观察随访，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：所有病例均为2012年7月-2013年4月在我院门诊检查并住院分娩的69例HBsAg、HBeAg阳性及HBVDNA> 1.00 × 107拷贝 /mL孕妇。孕妇入选标准：①年龄20～35岁；②HBsAg阳性且持续时间超过6个月；③孕前1年内未应用抗HBV治疗或免疫调节剂；④无合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、艾滋病及梅毒等重叠感染；⑤无恶性肿瘤，无心、脑、肾等其他慢性疾病。⑥婴儿父亲HBsAg阴性.分娩时孕周37+1 ～ 41+1，阴道分娩39例，剖宫产 30 例，分娩新生儿 69 例。
1.2.1 研究方法：对门诊产前检查发现HBsAg阳性的孕妇进行HBV标志物、HBv-DNA 定量及肝功能监测，孕 28 ～ 30 周在知情同意的情况下，口服替比夫定 600 mg，1 次 /d。 新生儿婴儿刚出生后以及24周时静脉血HBV标志物和HBV DNA。HBV DNA检测采用ABI 7300荧光定量PCR仪定量检测，试剂由中山大学达安基因股份有限公司提供；HBV血清标志物定量检测采用罗氏cobas e 601电化学发光免疫分析仪检测，试剂由罗氏公司提供。同时于出生6 h内及30d分别注射200 IU HBIG（成都蓉生药业有限责任公司），同时分别于出生24 h内、生后1个月及生后6个月注射3次20μg的重组乙型肝炎疫苗（CHO细胞）（华北制药金坦生物技术股份有限公司）。 新生儿均人工喂养。
1.3 判断标准：阻断失败：婴儿完成主被动免疫后于24周龄时外周血HBsAg阳性。阻断成功：婴儿完成主被动免疫后于24周月龄时外周血HBsAg阴性、抗-HBs阳性且≥10 IU/L。新生儿出生时 HBsAg 和（或）HBV DNA 阳性为宫内感染。
1.4 统计学处理：采用SPSS13.0统计学软件包进行统计分析，计量资料用 x±s 表示，两组比较用方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 分娩前30 例孕妇DNA 已降至105拷贝 /mL 以下，39例DNA已<500拷贝 /mL，
2.2 新生儿宫内感染情况及阻断效果：新生儿出生时 HBsAg 阳性（> 0.05 IU/mL）4 例， HBV DNA 均 < 500拷贝 /mL。7 个月时 69新生儿 HBsAg 和HBVDNA 均阴性，HBsAb 均阳性，目前仍在进一步随访中。
2.3 替比夫定的安全性：69孕妇用药期间未发生不良反应，2 例孕妇出现肌酸激酶（CK）轻度，分别为 392L 和 266L，无肌肉酸痛症状，未停药；分娩时未发生产后出血及产褥感染等。11 例产妇产后1个月复查肝功能ALT轻度升高（51 ～ 100 U/L），无不适症状，继续口服替比夫定，目前仍在随访中。 69例新生儿生长发育未见异常。
讨论： 孕妇乙肝病毒载量与宫内感染有关。HBeAg状态、HBsAg滴度及HBVDNA载量是影响母婴传播的主要因素[3]。实践证实，HBV 活跃复制是母婴传播的高危因素。林坚等[4]
研究发现，当妊娠妇女HBV DNA < 1.00 × 106拷贝 /mL 时，HBV 母婴垂直传播的危险可减少30%。怎样能在短时间内降低孕妇体内 HBV DNA 水平，是预防胎儿宫内 HBV 感染的关键。替比夫定是一种核苷类衍生物，其抗病毒作用在于对 HBV DNA 多聚酶的强效抑制，且经动物试验证明对胚胎无毒性，美国 FDA 将其妊娠期间安全等级归为 B 级认为母婴联合免疫是目前阻断 HBV母婴传播的有效方法和最佳方案，与我院观察病例相符合.产后4周有58例孕妇复查肝功能正常，停用替比夫定。有11例孕妇因肝功能轻度异常继续服用，在今后的临床工作中，肝功能正常、高乙型肝炎病毒载量的孕妇，使用抗病毒治疗后，发生抗病毒药物的耐药问题；服药后母乳喂养问题和停药后肝炎波动的情况仍需进一步研究探讨。
参考文献
[1]KurbegovAC，SokolRJ. HepatitisBtherapyinchildren[J]. ExpertRev GastroenterolHepato，l2009，3（1）：39-49.
. J Clin Microbiol， 2008， 46（2）： 754～756
[3]Song YM， Sung J， Yang S， et al. Factors associated with immunoprophylaxis failure against vertical transmission of hepatitis B virus. Eur J Peditar. 2007， 166（8）： 813～818
[4]林坚，廖莳，郭广洲，等. 乙型肝炎病毒 DNA 定量在母婴传播中的意义 [J]. 中华儿科杂志， 2002，40（2）：84-87.
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