【摘要】 目的：探讨合并颈动脉粥样硬化(cas)的原发性高血压(eh)患者血压近日节律的特征，及与腔隙性脑梗死(cli)的关系。方法：高血压患者114名，以彩色多普勒检测患者的颈动脉内膜情况及动态血压仪监测患者24小时血压变化，分为cas组与can(颈动脉正常)组，以差值百分比法分析24小时血压节律变化情况，并进行统计学分析。结果：在cas组的eh患者中，夜间收缩压和舒张压下降率明显低于can组患者(p<0.05)，发生血压近日节律紊乱的患者明显多于can组(p<0.05)。结论：cas的发生与eh患者血压近日节律的紊乱有密切关系，是缺血性脑卒中发生的危险因素。
【关键词】 近日节律；颈动脉粥样硬化；腔隙性脑梗塞；高血压
高血压是心脑血管意外的重要危险因素，它可通过引起动脉粥样硬化等疾病直接或间接的引发各种脑卒中，是缺血性脑卒中的重要诱因,其中颈动脉粥样硬化病变又是引起缺血性脑卒中的重要原因。本研究采用无创性动态血压监测(ambulatory blood pressure monitory，abpm)伴颈动脉粥样硬化的高血压患者的24小时血压变化，并分析其近日节律特点，研究其及与腔隙性脑梗死(cerebral lacunar infarction，cli)的关系，为临床上治疗高血压和防止或延缓靶器官损害，提供实践依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象选用2004年11月～2008年2月在第三军医大学附属西南医院神经内科行abpm的高血压病患者，所有患者均符合1999年who/ish确定的原发性高血压诊断标准[1]，除去了合并糖尿病和严重的高脂血症(即血清总胆固醇大于5.68mmol·l-1和/或甘油三酯大于1.7mmol·l-1)，并除外冠心病、原发性心肌病及甲状腺功能亢进等疾病患者。所有病人均经影像学检查（mri或ct）排除或确定cli。
颈总、颈内动脉的血管内中膜厚度(intimamedia thickness，imt) <1mm，其内膜可以不光滑，但无明显隆起斑块形成者为颈动脉正常组(can组)，以imt≥1mm为动脉粥样硬化或突向管腔1.3mm为斑块形成者，诊断为颈动脉粥样硬化组(carotid artery atherosclerosis，cas)[2]。其中cas组49例，其中男性32例，女性18例，年龄60～78岁，平均(64.1±51.1)岁；can组65例，其中男性44例，女性21例，年龄60～78岁，平均(64.1±51.1)岁。两组患者在性别、年龄、高血压病程及分期等项目比较均无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 abpm：采用无创袖带式动态血压监测仪，袖带固定在病人左上肢肘关节以上，嘱患者从事一般日常活动，只在测量血压时保持左上肢自然下垂，睡眠时不能使左上肢受压。测试时间8:00至次日9:00(共计25小时，以保证至少有24h的完整记录)，白昼(6:00～22:00)每隔30min测量1次，夜间(22:00～6:00)每隔60min测量1次。有效血压监测次数占总测量次数的90%以上视为有效，否则需重新测定。受试期间患者保持原有生活规律。
动态血压监测仪每次自动充气测量后记录并储存收缩压和舒张压，监测24小时后将测得的数据输入带分析软件的计算机中，进行统计学处理。分析数据指标有：(1)24小时平均收缩压(sbp)和舒张压(dbp)；(2)白昼平均sbp和dbp；(3)夜间平均sbp与dbp；(4)sbp夜间下降率(△sbp)和dbp夜间下降率(△dbp)，即〔(白昼值夜间值)/白昼值〕×100%。
1.2.2 颈动脉imt的测定采用多普勒超声诊断仪，探头频率7.0mhz。患者仰卧位，头转向检查的对侧，依次检查双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段和颈动脉分叉部的横轴实时二维图像，管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离即为imt，超声图像表现为相对较低回声分隔两条平行线间的距离，各测5次，取测量值的平均值即为平均颈动脉imt。
1.3 节律分析与统计学处理分析血压的近日节律，根据差值百分比情况分为不同类型的血压曲线。差值百分比=(白天平均动脉压均值夜间平均动脉压均值)/夜间平均动脉压均值×100%。非杓型(nondipper)：差值百分比小于10%；杓型(dipper)：差值百分比在大于或等于10%。本文计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用率(%)表示，采用χ2检验，设定p<0.05为具有显著性差异。统计软件使用spss 13.0。
2 结果
2.1 abpm cas组中，夜间sbp明显高于can组(p<0.05)，△sbp％则明显小于can组(p<0.05)。两组夜间dbp无明显差异，但cas组患者的△dbp％则明显小于can组(p<0.01)。而包括24小时及白昼sbp与dbp在内的其它指标两组间则无显著差异(见表1)。
2.2血压杓型can组中血压呈杓型的比例显著高于cas组(p<0.05)，非杓型的比例显著大于can组(p<0.05)，can组患者中cli的发生率明显高于cas组(p<0.01)(见表2)。表2 两组患者血压节律、cli发生率的比较
3 讨论
研究证实，颈动脉imt增厚及斑块形成与心脑血管事件危险性相关，高血压是目前公认的引起颈动脉病变的最重要因素之一。近年来，研究发现血压近日节律的异常改变可以导致心脑血管疾病发病率和死亡率增加，而恢复血压的正常节律状态对减少患者的靶器官的损害和减少并发症的发生具有重要意义。高血压患者血压近日节律的改变与疾病的关系一直是研究的热点，我们研究了高血压患者血压近日节律的特点与cas和cli发病的关系。
首先，目前关于颈动脉病变与血压近日节律的研究结果不尽一致，有研究认为颈动脉病变在非杓型组与杓型组无差异[4]，也有研究认为，颈动脉imt增厚在非杓型患者显著高于杓型患者[5]。这可能与研究对象的选择、高血压病程及样本量等因素有一定的关系。我们的研究结果表明高血压伴颈动脉病变的患者与无颈动脉病变的患者相比，近日节律呈非杓型的比率显著增高，说明多数颈动脉病变的患者伴有血压近日节律的紊乱，提示颈动脉病变与血压近日节律的改变存在相关性。同时结果发现：cas组患者的△sbp％与△dbp％均明显小于can组(p<0.01)，说明cas患者的血压近日节律多呈非杓型改变，这种变化情况表明夜间血压与日间血压相比下降不足，这种血流动力学特点可能对颈动脉病变的形成具有重要作用。
颈动脉粥样斑块以颈总动脉分叉处最为常见，其次是颈内动脉、颈外动脉起始段，高频彩色多普勒超声诊断可以直接显示血管imt、粥样斑块及管腔狭窄等情况。颈动脉粥样硬化可以引起动脉狭窄，严重的狭窄或闭塞可导致脑部血供障碍，因此颈动脉病变的形成与脑梗塞的发生有密切关系，为缺血性脑卒中的易患因素。我们的研究结果也证实cas组患者发生cli的比率显著高于can组(p<0.01)，说明颈动脉病变易造成患者脑血流动力学改变，使cli的发生显著增加。yamamoto等[6]的研究结果显示，平均动态血压尤其是夜间平均动态血压增高以及夜间动态血压过低都能导致缺血性脑卒中。我们发现：cas组患者夜间sbp明显高于can组(p<0.05)，△sbp％与△dbp％则明显小于can组(p<0.01)，提示cas患者发生cli可能与血压近日节律的紊乱、夜间血压的增高有密切关系。
总之，我们的研究表明非杓型高血压患者比杓型高血压患者更容易发生颈动脉病变，造成血流动力学的改变，同时cli发病率也相对较高。治疗高血压的目的主要是控制靶器官的损害[7]，我们的研究结果进一步证实从时间治疗学角度对高血压患者制定降压方案、恢复其血压的正常节律状态对减少患者的靶器官的损害和减少并发症的发生具有重要意义。
【参考文献】
1 刘坤申,刘超.高血压的诊断标准及心血管危险性分层[j].中国实用内科杂志,2001,21(8):506507.
2 邹艳秋,戈晓华主编.颈动脉超声多普勒实用手册[m].北京:学苑出版社,1997.29.
3 王正荣,陈善广,冀治鸿,等.时间生物学研究进展[j].航天医学与医学工程,2006,19(4):309312.
4 cuspidi c,neani s,salerno m, et al. cardiovascular target organ damage in essential hypertensives with or without reproducible nocturnal fall in blood pressure[j]. j hypertens, 2004, 22(2): 273280.
5 汪德娴, 赵玮, 孙燕淑, 等. 高血压病患者动态血压参数与左室肥厚及颈动脉内中膜厚度的关系[j]. 中华心血管病杂志, 2005, 33(3): 243246.
6 yamamoto y, akiguchi i,oiwa k, et al. adverse effect of night time blood pressure on the outcome of lacunar infarct patients[j]. stroke, 1998, 29(2): 570576.
7 giles t d. circadian rhythm of blood pressure and the relation to cardiovascular events[j]. j hypertens suppl, 2006, 24(1): 1116.
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