腹膜透析、血液透析对维持性透析患者事件相关电位p300的影响
【关键词】 腹膜透析；血液透析；终末期肾衰竭；事件相关电位
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【摘要】 目的 对比腹膜透析（简称腹透）、血液透析（简称血透）对维持性透析患者事件相关电位p300（简称p300）的影响。方法 选择72例须行维持性透析的终末期肾衰竭（esrd）患者，腹透组30例，血透组42例，分别测定两组治疗开始前及治疗后1年p300的潜伏期、波幅。结果 治疗前腹透组和血透组p300潜伏期和波幅分别为［(397.6±35.9 )ms, (8.3±1.57)μv 和(405.3±46.7)ms，(7.9±1.43)μv］，差异无统计学意义（p＞0.05），治疗1年后腹透组和血透组p300潜伏期和波幅分别为［（320.6±31.95）ms,( 10.8±1.06)μv和（345.6±33.28）ms，(9.5±1.12)μv］，差异有统计学意义（p＜0.01）。结论 不同透析方式对维持性透析患者p300的影响程度不同，腹透对改善长期维持性透析患者的认知功能可能较血透好。
【关键词】 腹膜透析；血液透析；终末期肾衰竭；事件相关电位
effects of peritoneum dialysis and hemodialysis on eventrelated potentials p300 in patients with receiving maintenance dialysis
li xuebin, wang jie, lin xu
(department of neurology,affiliated hospital of youjiang medical college for nationalities,baise guangxi,533000,china;department of nephrology,affiliated hospital of youjiang medical college for nationalities,baise guangxi,533000,china)
【abstract】objective to observe the effect of peritoneum dialysis and hemodialysis on event-related potentials p300 in patients with receiving maintenance s seven-two end-stage renal disease(esrd) patients with receiving maintenance dialysis were randomly divided into two groups:a peritoneum dialysis group (n=30),and a hemodialysis group (n=42).p300 latencies and amplitudes were detected before and after treatment for 1 s before treatment,there were no significant differences in p300 latencies and amplitudes between the peritoneum dialysis group ［(397.6±35.9) ms, (8.3±1.57)μv］and the hemodialysis group［(405.3±46.7)ms,(7.9±1.43)μv］.after 1 year of treatment,p300 latencies reduced and amplitudes increased in two groups,however,in peritoneum dialysis group p300 latencies reduced and amplitudes increased significantly(p＜0.01).conclusion both peritoneum dialysis and hemodialysis can improve the cognitive function in patients with receiving maintenance dialysis,the effect of peritoneum dialysis was better than that of hemodialysis.
【key words】peritoneum dialysis;hemodialysis;end-stage renal disease;event-related potentials
慢性终末期肾衰竭（end stage renal disease，esrd）是较为严重的一组临床综合征，须行透析等替代治疗手段来维持生命，既往的研究表明血液透析(简称血透)治疗前后事件相关电位p300(简称p300)有改善，p300可作为评价终末期肾脏病患者的认知功能改变的指标［1］，笔者也对血液透析与血液灌流两种方法对维持性血透患者p300的影响进行了相关研究［2］。而腹膜透析(简称腹透)对维持性透析患者p300的影响如何国内未见报道。因此，为了进一步观察腹透对维持性透析患者p300的影响，我们对此进行了初步研究，并与血透作对比观察，现报告如下。
资料和方法
1.研究对象
esrd组患者72例，均为我院肾内科2002年10月～2007年8月新诊断的终末期肾脏病须行维持性透析患者，符合诊断标准［3］，其中男48例，女24例，年龄18～45岁，平均年龄(25.0±7.8)岁，病程1～5年，所有患者听力良好，无神经精神病疾患史，锥体束征阴性。将符合条件的72例患者随机分为两组：腹透组和血透组。腹透组30例，其中男20例，女10例；年龄18～49岁；原发病为慢性肾炎15例，iga肾病8例，多囊肾3例，梗阻性肾病4例。血透组42例，其中男28例，女14例；年龄21～45岁；原发病为慢性肾炎25例，iga肾病10例，多囊肾2例，梗阻性肾病5例。另选择45例健康志愿者为对照组，其中男28例，女17例，年龄20～43岁，平均年龄(28.0±6.5)岁，所有志愿者听力良好，既往无神经精神病疾患史，内科及神经系统检查正常。各组年龄、性别及文化程度比较差异均无统计学意义(p＞0.05)。
2.治疗方法
①腹透组取左旁脐正中切口，以0.5%～1%利多卡因局麻后切开皮肤，分离皮下及肌层，暴露腹膜，剪开腹膜，将tenckhoff腹膜透析直管置入盆腔陶氏腔，行荷包缝合，缝合肌层从皮下引出腹透导管并固定，关闭腹腔。采用持续性不卧床腹膜透析(capd)，每日透析4个周期，留腹4～6小时，每次腹透液用量为2000 ml，根据病情、超滤情况选择浓度1.5%或2.5%的腹透液（百特腹透液，2000 ml/袋）。②血透组用tr321透析机（日本东丽公司）、f6聚砜膜血液透析器(德国fresnius公司，表面积1.3 m2，超滤系数5.5 ml·mmhg-1·h-1)进行碳酸氢盐透析，血液流速200 ml/min，透析液流速500 ml/min，双反渗水透析水，每周透析3次，每次4.5小时，低分子肝素抗凝（苏可诺2500单位/次）。
3.p300检测方法
在屏蔽隔音室中进行，受试者保持觉醒状态及注意力集中，采用德国耶格公司生产的neauroscrean plus型肌电/诱发电位仪，按国际10/20统一电极安置法，记录电极置于fz点，参考电极置于一侧耳垂，前额接地，电极与皮肤间阻抗＜5 kω。受试者接受双耳听觉oddball程序刺激，分析时间1000 ms，刺激强度70 db，靶刺激发声频率2 khz，占20%；非靶刺激发声频率1 khz，占80%；两种刺激均随机出现，要求受试者对靶刺激通过按键做出反应。每例受试者均先行预试，待受试者明确方法后再进行正式检测，每例重复4轮，每轮靶刺激20次，受检者默记靶刺激结果误差>10%则作废。最后取4次p300波的潜伏期（pl）及波幅（amp）平均值，pl及amp测定按杨文俊介绍的方法进行［4］。计算机自动分析p300波的潜伏期及波幅。p300的异常判断参考目前所选用的标准，以正常组的＋2s为潜伏期上限，以正常组的－2s为波幅下限，任一项超出正常范围均为异常。
4.观察指标
观察对照组及esrd组p300的潜伏期、波幅；腹透组和血透组治疗前及治疗后1年p300的潜伏期、波幅。
5.统计学处理
所有数据均以-±s表示，应用spss11.0统计软件处理，采用t检验进行统计学分析，p＜0.05有统计学意义。
结果
组与对照组p300潜伏期、波幅的比较 两组p300的潜伏期、波幅差异有统计学意义(p＜0.01)，见表1。表1 esrd组与对照组p300的变化(略)
2.腹透组与血透组治疗前后p300潜伏期、波幅的比较
治疗1年后，腹透组与血透组的潜伏期、波幅治疗前比较均有显著性差异(p＜0.01)，且腹透组两者的变化比血透组更加明显，比较差异有统计学意义(p＜0.01)，见表2。表2 腹透组和血透组治疗前后p300的比(略)
讨论
慢性终末期肾衰竭患者临床上除有严重水、电解质、酸碱平衡紊乱外，可有多脏器功能损害，其中中枢神经系统损害的发病率很高，可达65%以上。近年的研究表明，此类患者中亦存在记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝、工作效率降低及思维不灵活等认知能力下降。
事件相关电位p300主要反映人脑的高级心理活动（包括感知、理解、记忆、判断、情感等），是诱发电位中潜伏期在300 ms左右的正相诱发电位，临床上主要用于各种原因引起认知障碍的患者［5］。既往的研究表明血透可改善维持性透析患者的p300，本文资料亦表明esrd行血透治疗后p300的潜伏期、波幅较治疗前差异明显(p均＜0.01)，与既往的报告一致［1］。笔者的初步研究结果表明血液灌流与血液透析对p300均有影响，但血液灌流较血透影响显著，对改善维持性血透患者的认知功能可能较血透好［2］。
本研究结果还显示维持性透析患者经腹透、血透治疗1年后p300的潜伏期、波幅均较治疗前明显缩短和增高（p＜0.01），两种透析方式治疗后p300的潜伏期、波幅差异有统计学意义（p＜0.01），提示腹透对改善维持性透析患者的认知功能可能较血透好，与笔者前面的研究有类似的结论。维持性透析患者早期中枢神经系统损害的发生与贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒、小分子尿毒症毒素（分子量<500道尔顿）潴留等因素有关，晚期与中分子（分子量500～5000道尔顿）毒素潴留即透析脑病有关［6］。腹透、血透两种透析方式均可通过弥散原理对患者体内小分子毒素进行清除，故早期可明显改善患者临床症状。但随着透析时间的延长，血液透析器因膜孔较小（40～50 u），清除毒素以小分子毒素为主，对中大分子物质清除较难，中分子逐渐潴留出现透析脑病。而腹膜通透性较血透膜好，腹透在清除小分子毒素的同时对有时间依赖性的中分子溶质的清除优于血透，故两组患者治疗1年后p300的潜伏期、波幅差异有统计学意义（p＜0.01），提示腹透对改善维持性透析患者的认知功能可能较血透好，并有望进一步提高患者的生活质量，但认知功能的改善与原发病、病理类型、长期疗效关系如何须进一步追踪。另外，血液灌流、腹膜透析两者对改善维持性血透患者的认知功能均可能较血透好，但两种方法的优劣性尚需进一步探讨。
【参考文献】
［1］林洪全，李文华，韦武合，等.慢性肾功能衰竭患者事件相关电位p300的研究［j］.临床神经电生理杂志，2003，12(2):78-80.
［2］李雪斌，王洁，林栩，等.血液透析联合血液灌流对维持性透析患者事件相关电位p300的影响［j］.右江医学，2009，37(4)：398-399.
［3］陆再英，钟南山.内科学［m］.第7版.北京:人民卫生出版社,2007,549.
［4］杨文俊.事件相关电位［j］.新医学，1999，30(5):298-301.
［5］张卓.事件相关电位在神经精神科的临床应用进展［j］.临床神经电生理学杂志，2005，14（1）：48-52.
［6］叶任高，李幼姬，刘冠贤.临床肾脏病学［m］.第2版.北京:人民卫生出版社，2008,589.
作者：李雪斌,王洁,林栩作者单位：右江民族医学院附属医院 神经内科，肾内科，广西百色 533000
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