呼吸機相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指机械通气治疗48 h后和停止机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺部感染，是重症医学监护室（intensive care unit，ICU）常见的院内感染之一[1]，其可导致机械通气时间延长，住院时间和费用增加，甚至发生死亡[2]。临床诊治意见认为多重在预防[3]。本实验通过研究不同浓度氯己定进行口腔护理预防VAP的发生和对预后的影响，以期为预防和治疗VAP提供新思路。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2015年5月～2016年12月本院收治的ICU气管插管患者80例，年龄为18～70岁。排除标准：基础病情凶险患者，预计48 h内死亡，或可撤机拔管，或己发生肺炎的患者[4]。纳入标准：需要接受机械通气患者。根据氯己定溶液溶度将患者分为A、B、C组，同时设置对照组。各组患者的年龄、性别、住院时间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2护理操作方法
采用负压式吸引牙刷和氯己定护理液按口腔护理规范进行[5-6]，q6h进行1次口腔护理，两人配合操作。负压式吸引牙刷和牙膏擦洗完毕后[5]，A、B、C组分别采用0.06%、0.12%和2%氯己定溶液进行口腔冲洗，边冲洗边吸引，直至吸出液澄清为止。对照组则采用生理盐水冲洗。
1.3观察指标
1.3.1 口腔异味 采用数字分级法（NRS）进行评估[7]。由护士根据自己感觉结合患者口腔情况圈出1个数字来评估，0分：无异味，1～3分：轻度异味，4～6分：中度异味，7～10分：重度度异味。将每个患者的得分取平均值。0～3分表示无明显口腔异味，4～10分则有口腔异味。
1.3.2 牙菌斑指数 按照Silness和Loe提出的方法进行检测并记分[8]，每位研究对象的牙菌斑指数为全部牙菌斑指数总分的平均值。计分标准：0分为龈缘附近无牙菌斑；1分为龈缘区的牙面有薄的牙菌斑，但视诊不可见，用探针的侧面可刮出菌斑；2分为龈缘或邻面可见中等量的牙菌斑；3分为龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。评估时间为气管插管第1天第1次口腔护理前和第5天第2次口腔护理后。
1.3.3 口腔菌落计数 于机械通气后第1、3、5天第2次口腔前及后2 h取咽拭子标本送检[9]。
1.3.4 常规临床指标监测 包括每天体温（当天最高温度）、白细胞（WBC）计数、降钙素原（PCT）等。
1.3.5 VAP相关观察指标 包括VAP发生率及发生时间、总死亡率、ICU停留时间、住院时间及住院费用等。VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的相关标准[10]。
1.3.6记录口腔护理不良事件 主要是口腔黏膜的情况，有无充血、水肿、溃疡、伪膜、灼痛感等[11]。
1.4 统计学方法
数据采取SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，口腔菌落计数比较采用非参数Wilcoxon检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1各组口腔异味发生率和牙菌斑指数的比较
A、B、C组的口腔异味发生率依次为40%、30%、10%，均低于对照组的65%（P<0.05），且C组低于A组（P<0.05）。各组间的第1次牙菌斑指数差异无统计学意义（P>0.05），A、B、C组的第2次牙菌斑指数均低于对照组（P<0.05），且C组低于A组（P<0.05）（表1）。
2.2各组口腔护理前后菌落计数的比较
护理前，A、B、C组与对照组的菌落计数比较差异均无统计学意义（P>0.05），护理后，A、B、C组的菌落计数均少于对照组，且C组少于A组（P<0.05）（表2）。
2.3各组体温、WBC计数、PCT水平的比较
C组的体温低于对照组，B、C组的WBC计数少于对照组，A、B、C组的PCT水平均低于对照组，且C组低于A组（表3）。A、B、C组的VAP发生率、死亡率均低于对照组，ICU停留时间、总住院时间短于对照组，A、B、C组的VAP发生时间均短于对照组（P<0.05）（表4）。
2.4各组总不良反应发生率的比较
C组的总不良反应发生率低于A、B组，对照组（P<0.05）（表5）。
3讨论
随着机械通气在ICU的普遍應用，其并发症也普遍受到关注[12]，VAP就是其中之一[13]。尽管现在对VAP的流行病学特征有了进一步的了解，但是VAP 的高发病率，高死亡率和高医疗费用状况依然没有改观[14]，因此预防VAP 的发生就显得特别重要。有研究表明，胃肠道菌群向口咽部易位和口咽部菌群误吸认定是VAP发生的主要原因[15-16]。诸多实验也认为口腔卫生状况的好坏与VAP 的发生有直接关系[17]。口腔护理通过口咽部的清理可以减少分泌物淤积和细菌寄生繁殖而有效预防VAP的发生[18]。美国疾病控制与预防中心（CDC）在预防VAP的指南中也建议加强口腔卫生。氯己定溶液是一种广谱抗菌剂，在组织上化学活性持续可达6 h，即使长期使用也有较低的耐药性[19]。业界虽然普遍接受氯己定进行口腔护理是一种有效降低VAP发生的措施[20]，但国内目前暂无设计严格的临床研究，其合适口腔护理浓度和频率目前不明确。
本研究结果显示，A、B、C组的口腔异味发生率均低于对照组（P<0.05），说明氯己定作为口腔护理液的有效性，且C组低于A组，说明氯己定溶液浓度越高对口腔的抑菌作用更明显；结果还显示，A、B、C组的第2次牙菌斑指数均低于对照组（P<0.05），且C组低于A组，都支持前面提到的观点，表明氯己定溶液对祛除和抑制口腔定植菌有重要作用，且研究范围内浓度越高越好。氯己定各组与对照组的体温、白细胞计数和降钙素原水平差异均有统计学意义，这些指标对于VAP的诊断和预防有重要作用，同时间接可以预测VAP发生率。本研究结果还显示，氯己定各组在总死亡率、VAP发生时间、ICU停留时间、总住院时间和住院费用方面均优于对照组，提示氯己定对VAP的发生和预后都有积极的促进和改善作用。本研究结果中，在口腔护理不良事件上，高浓度氯己定的C组的口腔黏膜不良情况最多，明显多于低浓度组和对照组，因此，氯己定作为一种消毒剂，长期使用较高浓度会相应增加黏膜不良反应，在临床使用过程中还需结合患者的病情，选择合适浓度的氯己定。
综上所述，不同浓度氯己定溶液进行口腔护理可以有效降低VAP发生率、改善VAP相关预后不良情况，但需注意的是一定要结合患者的病情选择使用合适浓度的氯己定。
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