【摘要】神经科疾病治疗中，常需要应用20%的甘露醇注射液，是临床降低颅内压、治疗脑水肿、防治急性肾功能衰竭等疾病的常用药物以及首选药物。本文就甘露醇在神经科临床中的应用情况作一综述，以供同行参考。
【关键词】神经科；甘露醇；用药经验
doi：.1004-7484（x.2013.10.604文章编号：1004-7484（2013-10-6064-02
甘露醇作为一种高渗性脱水药物，在临床中应用非常广泛，其进入静脉以后，能够快速提高患者的血液渗透压，并快速到达组织发挥其脱水作用，目前，其已经作为降颅内压以及抑制脑水肿等的有效药物而被广泛应用。但由于该药物对于血管具有较强的刺激性，容易发生疼痛、静脉炎以及药物外渗等。合理应用甘露醇，并加强护理干预措施，可提高用药安全性以及疗效等。本文就神经科甘露醇的应用作一综述，以飨读者。
1甘露醇的临床应用经验
1.1用量及用法20%甘露醇的脱水作用较强较快，且作用时间较长，在药物注射后约10-20min，患者的颅内压即开始降低，在30min内即可降至最低水平，在1h以后，患者的颅内压将逐渐回升，并于4-8h左右恢复至用药前的水平。在应用前，必须认真核对药品的名称、浓度、有效期以及剂量等，并注意瓶口是否松动以及瓶身是否存在裂痕。注意观察甘露醇是否存在沉淀、浑浊、絮状沉淀以及结晶等，如有应先加温溶解以后再应用。如在静滴时发现结晶，则应及时更换，以免影响疗效。
因甘露醇的滴速比较快，很容易产生局部刺激而造成患者疼痛，甚至可引发静脉炎，致使患者的静脉壁变硬甚至闭塞等。故不应在同一部位进行反复输注或者应用静脉留置针等。此外，在滴注后，患者的血容量在短时间内剧增，加重循环负荷，可导致肺水肿或者心衰等，还可引发一过性的血压升高，导致肾小球的滤过率降低等，进而发生急性肾功能损害，因此，应控制好给药剂量及速度，尤其是老年及儿童患者。在甘露醇中加入维生素C以及氨茶碱等，可减少用药量，并提高疗效。通常情况下，用药剂量应为1-2g（kg.d，3-4次d，给药速度应控制在10-15mlmin左右。对于肺水肿、进行性肾衰以及颅内活动性出血患者应慎用，心衰以及老年患者应与速尿剂联合应用。用药过程中应注意监测患者的水电解质平衡。
1.2加强颅内压监测在应用甘露醇时，应在颅内压监测的同时用药，以合理调整用量。临床将颅内压在2.7KPa以上作为降压指标标准，合理控制颅内压可有效防止医源性过度降低颅内压而导致的各类不良反应。通过量化监测患者的颅内压，可早期发现患者的颅内病变并及时予以处理。同时，可有效指导治疗，合理调整血管解痉剂以及脱水剂等的用量，有效提高治疗效果，并降低患者的死亡率，且对于预后判断也具有一定的意义。
甘露醇用药后常见的颅内压症有：急性颅内高压，患者主要表现为恶心、头痛、意识障碍以及喷射样的呕吐等；Cushing综合征，患者的呼吸以及脉搏均减慢，而血压明显升高，这属于中重度颅内高压。通常在应用甘露醇约10-15min内，患者的典型颅内高压症状即可明显减轻或者消失，提示其颅内高压需进行干预治疗；再次应用甘露醇发生的典型颅内高压如果在予以药物治疗后达到了上一次用药的控制效果，则提示该用药间隔时间是合理的。如果在用药后，患者的临床症状无明显变化，则应考虑为其原因。甘露醇具有扩容作用，对于存在血管性头痛者，在予以甘露醇静点以后症状可得到缓解，但缓解的持续时间比较短。如果患者的头痛症状有加重或者恶化，立即予以头低位以及补液等，表示为颅内低压。
1.3穿刺技术静滴甘露醇时应选择直并且较粗的血管进行穿刺，并牢靠固定。对于躁动患者，应予以约束带约束，以免意外拔针。对于针刺部位存在肿胀者，应予以重新穿刺，切忌在同一部位进行反复输注，以减少局部刺激。常规穿刺时需要保持针尖的斜面正对血管的上壁，容易发生放射性或者直接刺激性的疼痛，应逆时针翻转针柄至对侧以后再将其固定，以改变药物的流向，从而远离或者避开刺激体表的敏感神经末梢。在应用甘露醇进行降颅内压时，容易产生内环境紊乱以及肾功能损伤等，因此，在用在过程中应加强病情监测，以便及时发现问题并处理。一旦发现存在急性肾衰竭，应立即停止应用甘露醇，并予以对症处理。
2甘露醇的临床应用误区
在应用过程中，部分医护人员仅考虑了患者的颅内病变而立即予以静点20%的甘露醇，而忽略了对患者其他病变的监测以及颅内压的范围，导致用量过大或者用药时间过长等。有部分医护人员在用药过程中，未及时了解患者的水电解质平衡，导致脱水过度。此外，在脑出血以及颅脑外伤中，现场急救医务人员多会立即予以20%的甘露醇进行处理，而实际上，除开颅手术外，颅内活动性出血者，除非存在脑疝征象，否则在最初的几个小时以内不得应用或者慎重应用甘露醇。在应用甘露醇而使得血肿之外的相关组织成功脱水以后，将导致血肿与脑组织之间的压力梯度明显增大，容易促进血肿的扩张甚至导致活动性出血加重。因此，临床应用甘露醇时必须结合患者实际，严格按照相关标准用药。
3甘露醇的相关副作用及处理方法
应用中心静脉穿刺、静脉留置针以及PICC穿刺等可有效减轻对于患者的血管造成穿刺行的损伤，此外，选择较粗的血管，因其流速较快，可有效降低静脉炎的发生率。当注射后以后发生静脉疼痛或者发红等一系列的静脉炎症状时，可及时予以50%的硫酸镁热敷、酒精湿敷或者加温甘露醇等，可有效控制上述症状。必要是还可予以更换穿刺部位，改为静脉穿刺。
综上所述，应规范甘露醇的应用，密切检测患者的症状及生命体征，尤其是尿常规以及肝肾功能等，以便及时发现和纠正患者的肾功能损害，并维持其水电解平衡等，同时联合应用甘油果糖以及速尿剂等。提高穿刺技术及护理干预，密切监测颅内压，以提高疗效，并降低静脉炎的发生率以及药液外渗等。作者：何洪跃，本文来自《中华神经科》杂志
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