摘 要：
关键词：骨质疏松；隐匿性骨折；肩关节脱位；手法复位
肱骨近端骨折并肩关节脱位是肩关节严重创伤，随着中国社会人口老龄化日趋严重，老年骨质疏松患者增多，轻度外伤即可出现肩部暴力损伤，肱骨近端骨折脱位患者有上升趋势，严重妨碍肩关节功能[1-3]。
1 病历摘要
病例1，女，56岁，骑自行车坠落入水沟，撞击左肩部，主诉“外伤后左肩部疼痛、畸形、活动受限1 h”。体检：左肩部肿胀、畸形、方肩畸形、肩部关节盂空虚，需一人抬患者左上肢于固定位置，Dugas阳性。此患者拒绝肩关节置换，予行内固定处理，术后出现复位固定，固定不牢靠，术后肩部疼痛、活动受限，骨质吸收，再次建议关节置换，未随诊。
病例2，女，65岁，行走时被他人撞伤摔倒在地致伤左肩部，主诉“外伤后左肩部疼痛、畸形、活动受限2 h”。体检：左肩部肿胀、方肩畸形、肩部关节盂空虚，肩部弹性固定，肩关节活动受限，Dugas阳性。此患者行关节置换，随诊康复科功能锻炼，术后6周肩关节活动良好，局部无疼痛。
2 诊断
入院时拍片提示：左侧肩部所拍摄骨质明显疏松，骨小梁模糊，左侧肩关节前脱位，肱骨近端显示不清，可疑骨折征象，肱骨颈干角完全正常。入院后诊断：左侧肩关节脱位，肱骨近端骨折不能排除，骨质疏松症。入院时患者局部疼痛明显，弹性固定明显，由于外伤时均处于饱食状态，告知麻醉风险后，患者及家属表示先无麻醉下手法关节脱位整复术，均采用传统Hippocrates法，复位过程中均无明显滑动感，因此使用复位力量较大，同时牵拉2次，左肩部似有骨擦感，但再次行Dugas检查均阴性，局部有疼痛，较复位前明显缓解，畸形不明显。立即予行复查肩关节正位及肩部MSCT检查提示：肩关节脱位已经复位，但肱骨近端严重粉碎性骨折，骨折移位明显，根据Neer分型为肱骨近端四部分骨折。考虑骨质疏松，四部分骨折，均建议行肩关节置换，病例1拒绝，病例2接受。
3 结果
两例患者均为中老年患者，均有明显骨质疏松表现，入院均诊断：左侧肩关节脱位，肱骨近端骨折不能排除，骨质疏松症。两例患者无麻醉状态下行传统Hippocrates法手法关节脱位整复术，关节均能复位，同时出现肱骨近端四部分骨折，严重关节周围骨折。肱骨近端骨折由一部分骨折变成四部分骨折，明显加重骨折损伤情况，使进一步治疗难度明显加大。
4 讨论
目前对于诊断肩关节脱位容易，但是容易漏诊肱骨近端隐匿性骨折，特别是骨质疏松病例及基层医院摄片质量不佳情况，尤其是骨折无移位情况下。如果漏诊肱骨近端骨折，单纯诊断肩关节脱位，予行关节脱位复位后再告知患者及家属合并肱骨近端骨折，将可能增加临床治疗困难。在基层医院尤其是有些经济条件不好的情况下，手法整复是作为肱骨近端骨折合并肩关节脱位的首选方法，其关键在于手法进行的顺序及使用力度，尤其避免暴力整复及反复整复，复位时尽量肌肉松弛状态，适当力度外展牵引，避免肱骨近端骨折块再次移位，避免使简单一部分骨折变成复杂的四部分骨折。为此我们采用相关的措施尽量减少不必要的麻烦。对于中老年患者，尤其是合并有骨质疏松患者，50岁以上患者，临床上诊断肩关节脱位：①复位前仔细阅读X片，发现不明显的骨折征象，避免漏诊；②如果条件允许下尽可能常规检查肩部MSCT明确是否合并肱骨近端骨折，以便与家属充分沟通；③肩关节复位尽量麻醉下，尤其肌松下复位，减少复位时使用力度；④避免暴力整复及反复整复；⑤复位前应告知患者及家属可能存在隐匿性骨折，必要时二期处理，让患者家属有充分的心理准备。肩关节脱位合并肱骨近端骨折，随着人口老龄化，逐步增多，患者局部疼痛明显，大多就诊于基层医院，如果临床医师不慎忽略上述注意点，将可能导致不必要麻烦，因此在基层医院应得到推广及重视[4-7]。
5 参考文献
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