【关键词】 社区卫生；成本；管理模式；效益
analysis of running cost and benefit of community health service center in shenzhen city.
liao bi-xia, li yan-ni, gu dong-dong, et al.
futian district xiasha community health service center, shenzhen 518048, guangdong, p.
abstract：objective to understand operational cost and benefit in community health service centers of shenzhen city. methods a retrospective survey of a community health service center was conducted , the running status including the basic conditions, staffing, facilities and equipment, services, income and expenses etc uring the period of from 2004 to 2006 was surveyed. results from 200 mental health and medical health care service. the medical cost of an outpatient was rmb69.57 yuan, significantly lower than the cost of other outpatients in other hospitals of shenzhen (rmb124.9 yuan). the coverage of a doctor or nurse was 2 365 residnets per year, and the annual per capita achievement was rmb164,600 yuan as the medical resources and health services were fully utilized .there was a ecominic loss due to insufficient financial support of the government , affecting the smooth development and the supply in public health services. conclusion a community can provide an effective basic health services and satisfy basic medical needs of the residents. the governments at various levels should formulate concrete policy on the investment of community health service centers so as to ensure the smooth running and development of community health services sustainable development.
key words：community health; cost; management mode ; benefit
为有效整合医疗资源，减轻城乡居民医疗负担，真正落实“小病在社区，大病在医院”的医疗就医模式,自1996年深圳市开始建设社区健康服务试点，至2006年已发展480间。建设了农村城市化社区、城区新型住宅社区、企业集团化社区和社区医院周围社区等四种以政府和承担单位共同资本投入，以社区、家庭和居民的妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务对象，提供包括开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术和一般常见病、多发病诊疗的公共卫生、基本医疗和适宜医疗服务，具有社会公益性质的非营利性基层医疗服务机构。为评价深圳市社区卫生服务机构近年的运行及效益，现对运行成熟的a社区健康服务中心运行情况进行分析，以期为有关部门进一步修订医疗服务策略提供基础资料。
1 材料与方法
1.1 资料来源
资料来源于2004～2006年深圳市罡正医疗系统记录，内容包括日常工作记录和报表,人口学资料来源于深圳市统计局。财务收支资料来源于主管医院财务科。
1.2 调查方法
采用描述性分析方法，对a社康中心2004～2006年成本投入、运行模式和社会效益进行分析，主要包括服务覆盖人口和人力资源、资产投入以及经营方式、服务量等。
1.3 统计分析
采用spss 13.0进行分析和处理。
2 结果
2.1 基本情况
a社区健康服务中心是深圳市较早建立的 “院办院管”为管理运行模式的农村城市化卫生社区。截止2006年6月，总人口44 363人，其中常住人口6 600人，暂住加流动人口37 763人。根据组建模式，a社康中心医疗用的b超、心电图和全自动生化仪等基本设备均由（福田区）卫生局赠送和（福田区）主办医院购置，社康中心的主要受益方提供业务用房。辖区居民享受承办医院在社康中心或院本部为提供优质优惠的医疗保健服务，其固定居民看病免诊金，治疗及检查费比医院本部下降50％，非固定居民下降20％。
2.2 人力资源配置
全中心共有26人,其中全科医生4人，护士8人(30.7%包括收费、发药)，预防保健人员2.5人(9 6%)，妇产科医生3人，口腔科医生1人，管理人员和其他人员共7.5人。医护人员比1：1。每位全科医生平均服务人口为12 000人，每位护士平均服务人口为6 000人，每位预防保健人员平均服务人口为13 700人,与［广东省人民政府关于发展城市社区卫生服务的实施意见,粤府(2007)28号］的配置标准，全社区尚缺4位全科医生和4位护士。医生年龄33～62岁，平均44.5岁。护士平均年龄28岁。临时聘用人员占72％，本科5人占19%，大专3人占11％，中专18人占69％；中级职称占34%，高级职称仅占11%。参加全科岗位培训人数有11人，占42%。参加岗前培训18人，占69％。显示全科医生数量不足，岗前系统培训欠缺，影响对居民提供的基本医疗和卫生保健服务。
2.3 医疗卫生服务总量
2004～2006年a社康中心平均年总门诊医疗服务量59 127人，人均2 365人，年均总绩效412.93万元，年人均绩效16.46万元，患者人均医疗费用69.57元。医疗服务量和人均绩效逐年提高，而患者人均医疗费用支出有所下降，显示该社区的充分落实国家基层卫生社区的卫生服务政策，充分利用纯医学资源，提高服务总量来提高经济效益和社会效果。结果见表1。表1 2004～2006年a社康中心服务总量年份工作(略)
2.4 公共卫生服务
除提供的基本医疗服务外，a社区皆能按政府划分的工作职能提供相关的公共卫生服务。其服务量从大到小排序，2004～2006年的顺序均是疾病预防、计划生育技术指导、康复、健康保健、健康教育，显示社区卫生服务仍以基本医疗治疗和疾病预防服务为主。服务人口覆盖至整辖区，接受医疗服务人数从2004年40 546人增加到2006年51 432人，每年完成疫苗接种人数均达10000人以上，（婴）儿童建卡、建证率和各苗接种率及成功率均达国家规定的指标(深圳市中国儿童预防接种信息管理系统v2.2资料)，其他公共卫生服务项目的服务量也显示逐年大幅度增加，见表1～2。表2 2004～2006年a社区健康服务中心完成公共卫生服务(略)
2.5 履行合约医疗服务
根据“院办院管”模式，a社区健康服务中心履行与辖区签约的医疗卫生服务合同，履行包括实行每年一次为全体居民提供免费体检和上门优惠医疗服务以及执行看病免挂号、诊金、治疗和检查优惠50%的优惠服务和措施,辖区居民享受优惠的医疗保健监测,自2000～2006年共覆盖3万多人次，价值70多万元，也就是6年为履行合约服务应对租房租金共少收70多万元的医疗收入。见表3。表3 2000～2006年提供股民免费及优惠服务统计项目免费(略)
2.6 社区居民就医人均就诊费用情况
2006年全市各类医院门诊人均费用124.9元(深圳市卫生局2007年4月28日发布医疗费用统计报告)，a社康中心门诊为70.72元，2004～2006年3年人均 69.57元,在社康中心门诊收取的诊费、治疗费、药品费、检查费(包括检验费、放射费、特检费)及其他费用中, 药品费仍占45.16%～49.43%(见表4), 但明显低于国内某些城市社区卫生服务药品费用占81.98%的水平［1］。提示该社区卫生服务机构在充分提供医疗卫生服务的状态下，严格执行国家基本药物制度，控制医疗用药量，降低居民医疗费用负担取得了显著成绩。
2.7 收入与支出构成
由表4可见，各项支出列前3位的依次为人员工资、药品、医院管理费，占80％，成为社康中心成本中的主要部分，水电、通讯卫生材料、办公费逐年下降，设备折旧、维修费、消毒费程上升趋向，人员培训费不到0.10%；a社康中心的收入部分包括业务收入（医疗及药品）和政府拨款（包括维持经费人头费）两部分。从纵向来看，医疗收入和药品收入构成了社区卫生服务中心补偿的主要部分，占88.27％ ，而政府对社区卫生服务中心的投入仅占补偿的9.31%～15.0％。
2.8 盈亏情况
由于社区不断增加公共卫生服务项目，在健康教育、档案建立、社区宣传等占用大量人力资源，且在检查和治疗收费皆实行成本或最低标准收费，尽管政府拨款逐年增加，但社康服务中心的收支仍处于亏损状态（见表4）。表4 2004～2006年a社康中心支出、收入和结余情况(略)
3 讨论
社区卫生服务是承担一定福利职能并要以社会效益来衡量的社会公益事业，而且应不断满足社区卫生服务工作的普及、宣传和社区群众基本医疗保健需要和社会需求。提高居民医疗、预防保健质量是社区卫生服务的主要任务。在承担辖区居民大量基本的公共卫生任务下，社区卫生服务机构无法以经济收支状况评价基层社区运行的整体效果。因此在建立合理的医疗服务收费制度和手段的前提下，仍然需要上级医院或地方财政拨入相应的资金才能维持其正常运转。因此，评价基层卫生社区的整体效益，应不只在经济指标，而更应注重完成其承担的公共卫生任务。
3.1 基本医疗卫生服务
社区卫生服务中大部分属于预防工作范畴的无偿服务项目,如建立健康档案、健康教育、疾病预防、卫生保健、社区卫生调查、疾病监测、健康咨询等。该社区皆能开展相关的公共卫生工作，在硬性的免疫接种、建立健康档案、卫生妇幼保健、健康咨询等方面都能以高质量坚决落实完成。但对于需要明确的专项经费及进行现场调查的疾病监测及深入的社区宣传教育开展尚欠缺。预防保健和社区公共卫生做的越多,垫付经费越多的现象,客观抑制公共卫生项目的深入开展。因此在一般思维管理中更注重有收入的医疗服务，以通过医疗业务收入来弥补自身的成本亏损成为补偿整体运行亏损的主要手段，最终引发提供服务项目偏移。近两年，虽然政府不断加大社区卫生服务财政投入，a社区的财政拔款从2004年的47.4万元提高到2005年和2006年的48.1万元及 82.85万元，对新成立的社区卫生服务中心用房房租由政府支付，但对早期是承担合约服务成本的服务中心，政府仍无具体相应政策规定下的补贴。另外，服务人口多人的中心的人员编制与服务人口少的小服务社一样，政策文件也未表现明显的细条具体化。医务人员的工资、福利也只与收费的医疗项目挂钩，与开展公共卫生服务的数量和质量无明显相关，另老社康设施建设及已陈旧设备维修和更新资金皆以自筹为主,因此，政府有关部门应对不同情况的社区在某些项目的扶持上有所区别，进一步明确政府在社区投入的长效机制［2］。在具体制定补偿政策上，如能实行收支两条线管理，政府按照购买服务的方式，对区域内社区服务人口，根据完成及提供国家规定公共卫生服务项目或突发公共卫生服务项目的数量、质量核定财政量化补助；或按人员基本工资和开展公共卫生服务所需经费核定政府举办的社区卫生服务机构财政补助，那将更显科学及更有利于推动社区卫生服务的健康发展［3］。
3.2 “院办院管”是深圳市社区卫生服务中心运行的主要模式，能将主办院的管理和专业技术直接垂直的应用到社区，使辖区居民在辖区家门口就能享受大医院的医疗技术，而且收取费用低廉，有效解决辖区居民就医难和就医贵等社会关注的热点问题。但现行的管理机制是社康中心以一个科室进行医院的经济核算，参与医院管理成本的平均分摊，客观上造成社康中心成本支出增大［4］。因此，社康中心为控制人力成本，拉近与主管院相应人员的待遇，中心只能通过增加临时聘用人员或减少正式工作人员数量，导致每位工作人员皆身兼数职,且日常皆超负荷工作，在高工作效率和高工作效绩的状况，势必隐藏高的医学风险率，应引起相关部门的高度重视。
3.3 在各项支出中，培训费所占比例最少，占全部支出费用的0～0.21%,培训成本过低制约了社区卫生服务医疗卫生技术质量的提高。不断学习新医学卫生技术，是培养一支合格的全科医师队伍的先要条件。调查资料显示，合格的全科医生数量不足且质量不高,预防保健人员与人口比例配备不合理,学科配置结构老化,临时工和返聘人员多,年龄结构偏高,技术队伍不稳定，如有制度扶持,适当增加培训成本,可有利于就业医务人员的专业知识的积累，有利于社区卫生服务的开展。
因此,为保障社区卫生服务得以健康可持续发展,应对在公共卫生服务数量和质量进一步监管,加强医疗技术的培训，提高医疗服务项目覆盖面，以扶持医疗技术的发展,另是加大政府责任,确保财政投入,完善医保制度,发挥社区作用,从根本上解决社区卫生服务的运营中出现的实际问题。
【参考文献】
［1］初炜, 曲红, 李帮军,等.大连市红岩社区卫生服务中心门诊疾病构成与费用情况调查分析［j］.中国卫生事业管理, 2003,(2):23～28.
［2］陈虾,邓晓燕,郑德明,等.深圳市福田区社区卫生服务实际保健成本的核算结果及分析［j］.中国全科医学, 2007,10 (09):84～87.
［3］鲍勇.城市社区卫生服务工作动态评价及可持续发展建议［j］.中国全科医学 , 2003, 6(04):35～37.
［4］鲍勇,王光荣,凌云，等.论社区卫生服务的健康发展［j］.中国全科医学,2004,7(5):7～11,113
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