摘 要：目的：观察以急性阑尾炎合并肠梗阻的临床治疗疗效。方法：对收治的急腹症的39例患者，先分为保守治疗组和急症手术治疗组两组，症状加重后均给予手术切除治疗。结果：39例患者术中诊断，泛发性腹膜炎，坏疽穿孔性阑尾炎，术后病理为13例为阑尾周围脓肿，坏疽性穿孔性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎14例，3例高龄患者因肠坏死严重死于中毒性休克，余患者治愈出院。结论：对急性阑尾炎合并肠梗阻患者易误诊，应仔细查体，全面检查，争取早明确诊断，及时行阑尾切除术。
关键词：急性阑尾炎；肠梗阻；临床疗效
急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，典型阑尾炎临床常见转移性右下腹疼痛，绝大多数患者早期就诊，可治愈。阑尾炎与肠梗阻的关系最早于1886年由Fitz提出，急性阑尾炎合并肠梗阻由于患者常自述腹胀、腹痛脐周疼痛、不排气等肠梗阻症状，如不能对腹痛发作情况、腹痛性质、呕吐及阑尾炎的病理演变过程分析，只凭借X线腹平片的肠管气液平面现象诊断为肠梗阻，忽视引起肠梗阻的原因及合并症，可造成误诊[1]。对39例最终确诊为急性阑尾炎合并肠梗阻患者经保守治疗后手术切除，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：所有观察患者为2007年7月～2010年8月我院外科收治的急腹症患者，共39例，患者入院时均为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、无或有少量大便，少量或无排气等症状，既往无外伤手术史。入院后查体：患者腹胀、腹部压痛，右下腹压痛、反跳痛典型者15例，转移性右下腹疼痛者12例，无右下腹压痛者12例，听诊肠鸣音亢进者24例，肠鸣音在6～12次/min，平均8.9次。肠鸣音消失者15例。生命体征示：T 37.2～39.6℃，查血常规示：8.7～27.5×109/L，中性粒细胞比例均＞70%。查腹部透视示：可见3个以上液汽平面。腹部站立片示：完全性肠梗阻者25例，不完全性肠梗阻者14例。
1.2 治疗方法：根据患者入院时血常规及梗阻情况将39例患者分为保守治疗组和急症手术治疗组两组，其中保守治疗组共30例患者，急症手术治疗9例。保守治疗采用常规抗感染、补液、纠正电解质紊乱、禁食、胃肠减压、中药大承气汤灌肠治疗等无效。状逐渐加重，急诊剖腹探查，转为手术治疗，39例患者手术均采用右下腹直肌切口，手术过程中发现回盲部周围肠管有不同程度的粘连，近端肠管扩张，所有病例均行阑尾切除术，所见粘连钝性分离。术中诊断：泛发性腹膜炎，坏疽穿孔性阑尾炎。后给予阑尾切除术，术后给予抗生素治疗3 d。
1.3 术后病理：39例患者术后病理中13例为阑尾周围脓肿，坏疽性穿孔性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎14例。
2 结果
39例患者行手术治疗后3例高龄患者因肠坏死严重死于中毒性休克，余患者治愈出院。
3 讨论
典型急性阑尾炎患者就诊时常有转移性右下腹疼痛、发热、血常规示白细胞、中性粒细胞升高，如患者对疼痛感觉迟钝，同时合并肠功能减退，出现脐周疼痛、恶心、呕吐等肠梗阻症状，结合腹部站立位片，有的往往根据临床经验首先诊断为肠梗阻。急性阑尾炎并发肠梗阻在临床上较少见，尤其在基层医院，对阑尾炎并发肠梗阻的认识相对不足。王贵军在以肠梗阻为表现的阑尾炎2例分析中提到，慢性阑尾炎的病理分型及急性阑尾炎除单纯性之外的其他病理均可导致粘连性肠梗阻，或炎性反应扩散，形成弥漫性腹膜炎而致麻痹性肠梗阻或局部脓肿形成，抑或大网膜包裹，致肿块形成外压性肠梗阻[2]。因此，急性阑尾炎合并肠梗阻时，极易误诊。陈孝平在普通外科医师进修必读中指出，临床上不典型的阑尾炎病例，临床误诊率可达9%～36%[3]。覃智标研究发现急性阑尾炎合并肠梗阻者以小儿和老年患者居多。小儿患者各脏器发育不全，不能准确的表达病情，此外，小儿患者的阑尾管腔较细，阑尾管腔壁上有丰富的淋巴组织，易发生管腔的梗阻，一旦形成肠梗阻，易发生坏死和穿孔，引起较为严重的腹腔炎性反应[4]。炎性反应刺激可引起假性肠梗阻，老年患者对炎性反应迟钝，入院时阑尾已化脓、坏疽、穿孔的患者，临床症状及体征也不明显，血常规示白细胞升高不明显，由于脓肿周围有广泛粘连，加之肠间脓肿影响肠管的正常蠕动而出现不同程度的肠梗阻表现。
因此，在急腹症的诊断过程中，不能根据经验，或过分依赖辅助检查，忽略查体的重要性，对急腹症就症的患者，应详细询问患者腹痛的诱因，持续时间，疼痛的部位、性质、程度与疾病的放射痛，伴随症状，对比疾病的演变过程和体征变化，来完成急腹症的诊断。同时，临床医师应思路广阔，切忌主观片面，在细致分析掌握临床资料后，对不典型病例不宜过早作出结论，而要严密观察；对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应仅仅纠缠在鉴别诊断的问题上。本组研究39例患者有30例入院时急性阑尾炎症状表现不典型，经保守治疗无效时行手术治疗发现，可见对以肠梗阻征象为主，但病史等不支持肠梗阻诊断的病例，应全面检查，可结合下腹部CT等，争取早明确诊断，及时行阑尾切除术或采取相应守治疗措施。
4 参考文献
[1] 李曙光.以肠梗阻为首发症状的阑尾炎26例临床分析[J].华北煤炭医学院学报,2004,11(6):778.
[2] 王贵军.以肠梗阻为表现的阑尾炎2例分析[J].中国误诊学杂志,2009,6(9):18.
[3] 陈孝平.普通外科医师进修必读[M].北京:人民军医出版社,2000:253.
[4] 覃智标,张 力,黄小明.以肠梗阻征象为主的阑尾炎16例分析[J].广西中医学院学报,2007,7(2):38.
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