[摘要]目的 探讨手术中急性压疮的形成因素和护理预防措施。方法 选择2008年1月至2013年1月行大手术病人102例，应用持续质量改进原则，术前进行压疮的风险因素评估，术中对手术病人的危险因素采取针对性的预防措施，做到及时处理。结果 运用持续质量改进原则预防术中急性压疮形成，术后发现急性压疮4例(5处)，压疮发生率为3.3，预防效果显著。结论
应用持续质量改进原则提高对压疮高危人群的重视及易发因素的预防，是减少手术中压疮发生的关键。
[关键词]急性压疮;手术中;护理质量持续改进
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1005—0019(2013)08—0073—02
压疮又称压力性溃疡，是指由于身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的软组织溃烂和坏死。压疮多发生在体质虚弱、长期卧床的病人。大手术具有手术创伤大、难度高、体位摆置复杂、手术时间长等特点，因此容易发生急性压疮。一旦发生压疮，不仅延长了术后的康复时间，引起术后并发症，而且发生压疮之后引起的治疗费用要远远大于预防费用。所以，正确认识大手术中急性压疮的形成因素，采取合理的护理对策，是手术室护理人员需认真面对的课题。持续质量改进(CQI)是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。我院2008年1月2013年7月应用CQI原则进行大手术病人的护理，预防术中急性压疮的形成，取得良好的效果。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
收集2008年1月至2013年7月在本院住院、术前无压疮存在的择期行大手术病人102例为观察对象，其中男59例，女43例;年龄51～75岁，平均64.6岁;因股骨头坏死或髋关节骨性关节炎行人工髋关节置换者43例，膝关节骨性关节炎行人工膝关节置换者19例，髋部周围骨折行内固定者40例。
1.2方法
采用CQI原则，培训手术室护理人员，制定大手术病人术中护理路径图，要求护理人员按照路径进行骨科大手术病人的护理，并按照CQI原则进行护理质量过程的监控。
1.3具体方法
术前1d访视病人，对病人进行术前综合评估，包括病人的营养状态、心理状态、手术部位及体位、麻醉方式、预计手术时间、手术方式、是否输血等，找出可能发生压疮的危险因素，按Nortor危险因素评分法判断发生压疮的危险性。建立手术病人皮肤情况登记表，手术开始和结束后巡回护士对病人全身皮肤情况进行全面检查。重点检查急性压疮易发部位。侧卧位：耳郭、肩峰处、髋部、大转子、膝部、踝部。仰卧位：枕骨隆突、肩胛、肘部、脊柱体隆突处、足跟、骶尾部。俯卧位：额部、颊部、女性乳房、胸骨部、肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾。发现皮肤受压，将压疮分为I期～Ⅳ期，并认真记录。术中采取针对性预防措施及时处理。
2结果
共评估病人102例，术后发现急性压疮4例(5处)，男2例，女2例，压疮发生率为3.3%。手术种类为双侧人工髋关节置换1例，髋部周围骨折行内固定2例，双侧人工膝关节置换1例。4例病人中3例为I期压疮，1例为Ⅱ期压疮，经过治疗和护理，痊愈出院。
3讨论
3.1应用CQI原则可提高术中护理质量
手术护理的质量过程控制，对病人术中情况可以随时把关和控制，随时发现问题、反馈问题和解决问题，从而提高了手术护理的整体质量。将环节质量管理方法应用于手术护理过程中，制订术中护理质量过程管理的基本框架和实施方案，明确骨科术中护理的各个环节、关键质控点和影响护理质量的因素，提高手术室护理质量。
3.2应用CQI原则分析压疮形成因素
①压力因素。手术体位的摆置所形成的对身体局部压力是急性压疮的主要因素。当其压力超过正常皮肤的毛细血管压力时，就可阻断毛细血管对组织的血液供应，引起皮肤组织缺血、缺氧，无氧代谢产物在受压部位淤积，其毒性作用便引起皮肤组织细胞变性，皮肤变红、变硬，甚至形成水疱或表皮细胞脱落，形成压疮。②局部受压时间过长研究表明，正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5h或更长时间的缺血，在69.75mmHg(1mmHg=0.133kPa)压力下，组织持续受压2h以上就能产生不可逆损害。术中发生压疮的病人手术时间均超过4h，且压疮发生的部位均在受压部位。③应激反应手术本身的创伤使机体处于应激状态，免疫机能下降，皮肤抵抗力下降，疼痛引起潮气量减少，而手术又使组织器官耗氧增加，使皮肤处于相对缺氧状态，负重点和骨突部位的皮肤较非手术期更易形成压疮，手术中体腔暴露过长，大量盐水冲洗体腔，导致受压区域供血减少，易发生压疮。④物理力的联合作用。造成压疮的3个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。病人躺在手术床上，由于重力因素在病人与手术床接触部位产生压力。由于床单、约束力、体位垫等表面不平，病人移动时会产生摩擦力。剪切力是导致压疮的第2个危险因素，比垂直方向的压力更具危害，由摩擦力和压力相叠而成，与体位关系密切。⑤情绪紧张。手术者多数心理紧张，在情绪紧张状态下肾上腺大量释放和胰岛素抵抗引起糖代谢紊乱，机体内环境稳定性破坏，可诱发和加重现有疾病，造成病人的情绪紧张，抵抗力下降，发生新的疾病，易发生压疮。⑥其他手术因素。手术中血液冲洗液、渗出液外流等原因致使床单潮湿，移动病人时动作粗鲁，造成外层的保护性角化皮肤被去除，皮肤的天然屏障被破坏，也是引起压疮的直接原因之一。手术病人处于麻醉状态，也是导致压疮形成的危险因素。
3.3应用CQI原则制订压疮预防对策
①评估患者，对极度消瘦、肥胖、手术时间>3h的压疮高风险患者予以高度重视。②合理安置手术体位，避免局部受压。③护理操作规范，摆放体位时，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作;床单保持干燥、平整、无碎屑，以免造成局部皮肤损伤。④合理放置衬垫物和支撑物，保证着力点在增加接触面积和改善衬垫物的情况下将压力降到最低，减少压疮的发生。⑤应用硅胶体位垫，枕部使用硅胶头圈，以分散压力，减轻皮肤损害。⑥保护局部受压皮肤：骶尾部使用压疮贴;胸部使用凡士林纱布加敷贴贴敷;垫高踝部使足跟部悬空。⑦创造良好的手术环境，保持患者的正常体温。⑧加强术中对患者皮肤情况的观察，在不影响手术的情况下每2小时帮助患者放松约束，改善局部血液循环。⑨术后返回病房，与病房护理人员交接受压部位和皮肤状况，以便继续采取措施。⑩术后随访病人，观察皮肤状况及处理效果，以不断改进防范措施。
4小结
通过术前对病人全面详细的评估，针对病人的情况制订预防计划，正确放置病人的体位、选用合理的体位、护理器具可有效降低受压部位的压力;保护受压部位的皮肤以及保持病人体温，有效减少压疮的危险因素;加强术中观察，及时发现压疮的危险因素，做到及时处理就能有效降低手术急性压疮的发生。
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