【关键词】 脑卒中;糖尿病;压力性溃疡
【摘要】 对24例脑卒中合并糖尿病病人院外发生压疮的原因进行分析，认为院外压疮发生与病人移动、活动能力受限、皮肤感觉功能障碍、潮湿及贫血、血糖控制不良、老年合并多种疾病引起，与照顾者精力、体力及对病人疾病相关知识缺乏有关。改善病人自身因素，加强对病人压疮危险性评估，对病人及家庭照顾者进行健康教育，提供社会支持等是预防脑卒中合并糖尿病病人院外压疮发生的有效措施。
【关键词】 脑卒中;糖尿病;压力性溃疡
美国压疮顾问小组(national pressure ucer advisory panel,npuap)提出，压疮是骨突部位的软组织因长时间受压而出现的局部损害[1]。压疮的发生不仅增加医疗费用的支出，而且加深病人的痛苦，延缓疾病的康复，严重时可因继发感染和败血症而危及生命。我国医疗保障体系还不是很健全，病人家庭经济负担过重，疾病的康复往往在家中进行。长期的照顾负担使照顾者自身的身心健康受到严重影响，降低了照顾病人的照顾质量。本文旨在对24例脑卒中合并糖尿病病人院外压疮发生的原因进行分析，探讨针对性防范措施。
1 临床资料
对2006年1月—2009年12月在我院内科住院的脑卒中合并糖尿病病人院外带入压疮24例进行回顾性病例分析，其中男17例，女7例;年龄47岁～91岁(57.0岁±15.6岁);病程1个月至15年，平均5.33年;卧床时间1个月至10年，平均2.15年;发生2个部位以上的压疮病人15例，压疮发生部位骶尾部4例，髋部2例,其他部位3例;压疮范围长1.5 cm～16.0 cm，宽1.0 cm～12.0 cm;压疮分期ⅲ期6例，ⅱ期合并ⅲ期1例，ⅱ期12例，ⅰ期合并ⅱ期3例，ⅰ期2例;入院时查血红蛋白56 g/l～114 g/l，平均90 g/l;空腹血糖8.0 mmol/l～10.6 mmol/l，平均9.7 mmol/l。
2 院外压疮发生原因分析
2.1 病人自身因素
2.1.1 移动及活动能力受限
本组病人都遗留有不同程度的身体功能障碍，卧床时间长。由于经济原因，病人不能在医院继续治疗及康复，需要在家中继续进行康复和治疗。病人活动及移动能力受限，处于被动体位，活动及移动需要照顾者帮助完成。病人被动体位超过2 h以上不能移动，受压皮肤容易产生压疮。
2.1.2 皮肤感觉功能障碍
脑卒中合并糖尿病病人，由于皮肤感觉丧失或感觉迟钝，对过度压迫的疼痛刺激不敏感，不会自动变换体位或要求变换体位，从而引起身体某些局部皮肤受压过度，长期受压病人皮肤受损出现压疮[2]。
2.1.3 潮湿
本组病例有8例病人大小便失禁。大小便刺激皮肤，使会阴部及骶尾部皮肤经常处于潮湿和代谢产物浸蚀的状态，加之皮肤间的摩擦，形成皮肤红肿、溃烂。有资料证明[3]：大便失禁病人最常见的并发症是会阴部、骶尾部皮炎及压力性溃疡，大小便失禁的严重程度与皮肤红肿之间有对应关系。病人活动受限，汗液、大小便刺激皮肤，未及时更换衣裤及清洁皮肤。在潮湿的环境下，病人发生压疮的危险会增加5倍[2]。
2.1.4 贫血
本组脑卒中合并糖尿病有5例病人遗留吞咽困难，24例病人均长期卧床，活动减少，食欲下降，消化功能减低，导致营养不良，出现不同程度的贫血、血红蛋白降低，严重时导致血液含氧不足，局部皮肤缺血、缺氧出现压疮。
2.1.5 血糖控制不良
病人进食不定时定量，不规范用药及不定时监测血糖是血糖控制不良的主要原因。糖尿病由于胰岛素分泌缺陷和作用缺陷，而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。糖尿病病人不能有效地调节血液分配，维持皮肤完整需要更多的血液供给，容易发生供血间断和缺血[4]。高血糖时机体不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪的消耗增加，皮肤的抵抗力降低，易发生破损和感染[5]。
2.1.6 老年、合并多种疾病
老年人是压疮的高危人群之一[6,7]。本组病人除了年龄偏大外，还合并多种疾病，多种疾病及长期卧床使病人抵抗力下降。老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，一旦受压，骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪组织保护，引起血液循环障碍，出现压疮。
2.2 照顾者的照顾能力
2.2.1 照顾者精力、体力下降
本组病例的照顾者多数是配偶，年龄大且文化程度不高，部分照顾者除了照顾病人外还兼顾家务。照顾者年龄越大，身体负荷越重。由于照顾者连续长期照顾病人，不能保证充足睡眠和休息，感觉疲劳。照顾工作使他们出现体力、精力透支，不堪重负的情况[8]。体力下降、精力不足未及时给病人翻身，翻身时不到位，出现拖拉拽等使皮肤擦伤，对受压皮肤擦伤处理方法不正确，未及时就诊致使皮肤感染。
2.2.2 缺乏照顾疾病的相关知识和技能
病人及家属对压疮的预防知识和出现压疮后如何处理知识掌握欠缺[9]，压疮的发生、发展与病人及家属掌握的医疗知识和护理知识的多少存在着密切的关系[10]。照顾者对病人发生压疮的相关知识及危险性认识不足，未能很好地采取相应防范措施致使病人出现压疮。
3 对策
3.1 改善病人的自身因素
病人出院时护士帮助病人制定疾病康复计划，病人出院后照顾者根据病人情况及计划进行早期康复训练。制定个体化的压疮预防和皮肤护理方案，帮助病人建立翻身卡，按时给予病人翻身。大小便失禁病人使用外置集尿袋，训练病人膀胱功能以尽早恢复排尿。及时更换病人潮湿的衣裤及床单，保持皮肤清洁和干燥，因糖尿病病人皮肤抵抗力低，容易发生感染。使用简单的预防压疮工具，家庭经济条件允许的使用气垫床、透明贴、减压贴等预防压疮。定期监测血糖，将血糖控制在8 mmol/l以下，有利于减少感染的发生[5]。根据病人的饮食习惯，在合理控制总热量的基础上，给予优质蛋白、低脂肪及低糖富含维生素粗纤维饮食，保证足够的营养和水分的摄入，不能进食的病人采用鼻饲，以改善全身营养状况，增强机体的抵抗力。对吞咽困难的病人，指导病人做舌肌、咀嚼肌的锻炼，还可以进行鼓腮和双侧面部咀嚼肌按摩等，以促进吞咽功能的恢复。医务人员及社区工作者应采取有效的措施，加强对脑卒中合并糖尿病病人及照顾者的康复训练指导，提高病人的日常生活能力和自我管理能力。
3.2 加强对病人压疮危险性评估
针对脑卒中合并糖尿病遗留有不同程度身体功能障碍的病人，出院时及在家庭康复过程中应帮助照顾者不定期对病人进行压疮危险性评估，应用压疮危险因素评估表识别高危病人，提高照顾者及病人发生压疮危险性认识，并采取相应的预防措施。一旦发生一期压疮及时就诊，及时处理。
3.3 健康教育
住院期间加强对家属及病人进行相关知识的宣教是很重要的。调查表明，有90%以上的病人及家属需要了解此方面的知识，要求护理人员对有发生压疮潜在危险的高危病人以及出现压疮的病人及家属讲解如何减少压力、剪切力，评估发生压疮的各种危险因素等[11],普及压疮预防知识，做好健康教育工作，可以有效地减少压疮的复发[12,13]。医护人员可以通过住院期间的操作示范、电话随访、家庭访视、病人门诊复诊等形式加强对病人及照顾者疾病护理知识的指导，教会预防并发症方法，提高照顾者的照顾能力和病人的自理能力。
3.4 社会支持
国外有研究强调，慢性病病人的照顾者，除了要学会照顾病人的知识和技巧之外，更需要鼓励、被支持以及得到适当的休息，否则日积月累便会有崩溃的危险[14]。医护人员及社区工作者应向照顾者讲解脑卒中合并糖尿病有关知识，使照顾者掌握基本护理技能，提高照顾质量。向病人进行康复指导同时还应照顾到病人照顾者的感受，对他们所承受的压力，尤其是社会方面的压力表示理解和支持。争取亲属、朋友、同事、领导精神上和物质上的支持，让病人其他家庭成员分担照顾任务。为脑卒中合并糖尿病病人的照顾者提供交流平台。尽快完善医疗保障体系及社区卫生服务体系，减低居民、农民就医负担，增加社区及乡镇卫生院服务机构和服务设施，加强社区卫生工作者及医院医护人员的专业培训，提高专业素质，以促进病人的康复，减少并发症的发生，提高病人的生活质量。
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