【摘要】 目的 研究治疗性生活方式改变加药物对社区人群糖代谢的干预效果。方法 采用随机整群抽样南宁市两个社区的６７１人为研究对象，分别于干预前、两年后、三年后，测量空腹血糖（ｆｂｇ）、餐后２小时血糖（ｐｂｇ）、空腹胰岛素（ｆｉｎｓ）并计算ｈｏｍａ稳态模型胰岛素抵抗指数（ｈｏｍａｉｒ）、ｈｏｍａ模型β细胞功能指数（ｈｏｍａβ）。结果 两年后观察人群的ｆｂｇ、ｐｂｇ和ｈｏｍａｉｒ比干预前有显著下降（ｐ＜０．０１），而ｈｏｍａｉｒ显著升高（ｐ＜０．０１）；观察三年后较干预前所有指标均显著下降（ｐ＜０．０１），三年后较两年后ｆｂｇ、ｐｂｇ变化无显著性差异（ｐ＞０．０５），而ｆｉｎｓ、ｈｏｍａｉｒ、ｈｏｍａｉｓ下降仍具有显著性差异（ｐ＜０．０１）。结论 治疗性生活方式改变加药物对社区人群糖代谢产生显著的有益影响。
【关键词】 干预 社区人群 生活方式 药物治疗 糖代谢
ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｌｉｆｅｓｔｙｌｅ ｃｈａｎｇｅ ｐｌｕｓ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｐｅｏｌｐｌｅ ｗｉｔｈ ａｂｎｏｒｍａｌ ｇｌｕｃｏｓｅ ｔｏｌｅｒａｎｃｅ． （ｐａｎｇ ｇｕｏｆａｎｇ１，ｌｖ ｚｅｐｉｎｇ１，ｙａｎｇ ｚｅ２，ｅｔ ａｌ． １ ｇｕａｎｇｘｉ ｊｉａｎｇｂｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｎａｎｎｉｎｇ，５３００２１ ｃｈｉｎａ． ２ ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ，ｂｅｉｊｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｍｉｎｉｓｔｒｙ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ，ｂｅｉｊｉｎｇ，１００７３０，ｃｈｉｎａ．）
【ａｂｓｔｒａｃｔ】 ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｎ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｌｉｆｅｓｔｙｌｅ ｃｈａｎｇｅ ｐｌｕｓ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｇｒｏｕｐｓ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ａｂｎｏｒｍａｌ ｇｌｕｃｏｓｅ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ． ｍｅｔｈｏｄｓ ｗｅ ｕｓｅｄ ａ ｒａｎｄｏｍ ｃｌｕｓｔｅｒ ｓａｍｐｌｉｎｇ ｏｆ ｎａｎｎｉｎｇ ｃｉｔｙ ｉｎ ｌｉｎｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｗｏ ｃｏｍｍｕｎｉｔｉｅｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｓｔａｎｄａｒｄ ６７１ ａｓ ａｎ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｕｂｊｅｃｔｓ，ａｎｄ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｎ ｆａｓｔｉｎｇ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ（ｆｂｇ），ｐｏｓｔｐｒａｎｄｉａｌ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ２ ｈｏｕｒｓ，ｆａｓｔｉｎｇ ｉｎｓｕｌｉｎ ａｎｄ ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ ｔｈｅ ｈｏｍａ ｓｔｅａｄｙ－ｓｔａｔｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｉｎｓｕｌｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎｄｅｘ（ｈｏｍａｉｒ），ｈｏｍａ ｍｏｄｅｌ β－ｃｅｌｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ （ｈｏｍａβ） ｏｎ ｐｒｅ－ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｒ，ｔｗｏ ｙｅａｒｓ ｌａｔｅｒ，ｔｈｒｅｅ ｙｅａｒｓ ｌａｔｅｒ． ｒｅｓｕｌｔｓ ｔｗｏ ｙｅａｒｓ ｌａｔｅｒ，ｔｈｅ ｆｂｇ，ｐｂｇ，ｆｉｎｓ ａｎｄ ｈｏｍａｉｒ ｗｅｒｅ ｍｏｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｏｆ ｐｒｅ－ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ （ｐ＜０．０１），ａｎｄ ｔｈｅ ｈｏｍａｉｓ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ （ｐ＜０．０１）；ａｎｄ ａｌｌ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ｄｅｃｌｉｎｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｔｈｒｅｅ ｙｅａｒｓ ｌａｔｅｒ （ｐ＜０．０１），ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｒｅｅ ｙｅａｒｓ ｌａｔｅｒ ｗｉｔｈ ｔｗｏ ｙｅａｒｓ ｌａｔｅｒ ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｏｎ ｔｈｅ ｆｂｇ，ｐｂｇ ｃｈａｎｇｅ （ｐ＞０．０５），ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ ｄｅｃｌｉｎｅ ｏｆ ｆｉｎｓ，ｈｏｍａｉｒ，ｈｏｍａｉｓ ｓｔｉｌｌ ｈａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ （ｐ＜０．０１）． ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｌｉｆｅｓｔｙｌｅ ｃｈａｎｇｅ ｐｌｕｓ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｏｎ ｔｈｅ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｇｒｏｕｐｓ ｈａｖｅ ａ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ｇｌｕｃｏｓｅ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ．
【ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｇｒｏｕｐｓ，ｗａｙ ｏｆ ｌｉｆｅ，ｄｒｕｇ ｔｈｅｒａｐｙ，ｇｌｕｃｏｓｅ ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ
国外有研究显示，治疗性生活方式改变能提高对血糖的控制率，而国内对这方面的研究报告较少。众所周知血糖的控制对于预防代谢综合征心脑血管事件的发生有重要的意义，本研究旨在观察包括治疗性生活方式改变在内的综合干预措施对社区人群糖代谢异常指标的影响效果。
１． 材料与方法
１．１ 材料
研究对象选自２００４年５月至８月在广西南宁市部分事业单位横断面随机调查所建立的“广西干部群体重大慢性疾病发病基线数据库”人群，在所有录入资料完整的７９１７例研究对象中，随机抽取广西大学和广西财经学院两个高校社区的６７１例为研究对象，男性３２１例，女性３５０例，平均年龄（５６．６９±８．５９）岁。
１．２ 方法
１．２．１ 研究对象按标准要求填写《广西干部群体重大慢性疾病发病率的干预措施表》，进行病史采集。空腹过夜８～１２小时，次晨取空腹静脉血，测定空腹血糖（ｆｂｇ）、空腹胰岛素（ｆｉｎｓ），（ｒｉａ法，抽血后置－２０℃保存，（批内ｃｖ３．６％，批间ｃｖ７．２％）。空腹抽血后即口服葡萄糖７５克，２小时后抽静脉血，测定餐后２小时血糖（ｐｂｇ）。据此计算ｈｏｍａ稳态模型胰岛素抵抗指数（ｈｏｍａ－ｉｒ）、ｈｏｍａ模型β细胞功能指数（ｈｏｍａβ）。计算公式：稳态模型胰岛素抵抗指数（ｈｏｍａ－ｉｒ）＝空腹血浆胰岛素（ｆｉｎｓ，ｍｕ／ｌ）×空腹血糖（ｆｐｇ，ｍｍｏｌ／ｌ）／２２．５，反映胰岛素抵抗。ｈｏｍａ模型β细胞功能指数（ｈｏｍａβ）＝ｆｉｎｓ×２０／（ｆｐｇ－３．５），反映胰岛素分泌功能。
１．２．２ 糖尿病按１９９９年ｗｈｏ诊断标准
①空腹血糖受损（ｉｆｇ）：空腹血糖（ｆｂｇ）≥６．１且＜７．０ｍｍｏｌ／ｌ，并且餐后２小时血糖（ｏｇｔｔ２ｈ）＜７．８ｍｍｏｌ／ｌ，②糖耐量减低（ｉｇｔ）：ｆｂｇ＜７．０ｍｍｏｌ／ｌ和ｏｇｔｔ２ｈ≥７．８且＜１１．１ｍｍｏｌ／ｌ，③糖尿病（ｄｍ）：ｆｂｇ≥７．０ｍｍｏｌ／ｌ和（或）ｏｇｔｔ２ｈ≥１１．１ｍｍｏｌ／ｌ，④正常糖耐量：ｆｂｇ＜６．１且ｏｇｔｔ２ｈ＜７．８ｍｍｏｌ／ｌ。
将研究对象按照不同的血糖状态分别采取不同的强化干预方案进行干预，干预措施和达标要求参考《中国糖尿病防治指南（２００４年）》。按预先制定好的干预方案及质控标准由相关高校医院派专门的医务人员采用“一对一”模式进行干预治疗，通过给患者定期复诊、家访、电话询问等方式随访，根据干预达标计划全程监督实施完成。
１．２．３ 强化干预从２００４年８月开始进行，干预措施包括生活方式干预及药物治疗，生活方式干预：如控制饮食（包括控制主食量、增加膳食纤维摄入、低脂饮食、限盐等）、增加运动、戒烟酒；药物干预：降血糖、调脂、降压、减重等。开始干预时对所入选患者每月定期随诊及给予特定生活及药物治疗指导，干预达标后不随意调整原始治疗药物。
１．２．４ 对研究对象分别于２００６年和２００７年再次按标准进行空腹血糖（ｆｂｇ）、餐后２小时血糖、空腹胰岛素的测量。平均随访时间４３．５个月。期间由于工作繁忙、运动及治疗干预配合不良、出差、出国等原因有７８例退出，死亡４例，最后有５８９例完成本研究，失访率１２．２２％。
１．３ 统计方法
由双人核对输入微机，统计分析用ｓｐｓｓ １２．０软件，以ｐ＜０．０５为差异有显著性。
２． 结果
经强化干预治疗，各观察指标三次检测的均值均有明显变化（见表１）。三次数据结果经ｔ检验比较显示：２００６年观察人群的ｆｂｇ、ｐｂｇ、ｆｉｎｓ和ｈｏｍａ－ｉｒ等指标比２００４年均有显著下降，而ｈｏｍａ－ｉｓ显著升高，差异具显著性意义（ｐ＜０．０００１）；而２００７年较２００４年所有指标包括ｈｏｍａｉｓ均显著下降，差异也具显著性（ｐ＜０．０００１）；２００７年较２００６年ｆｂｇ、ｐｂｇ变化无显著性差异（ｐ＞０．０５），而ｆｉｎｓ、ｈｏｍａｉｒ、ｈｏｍａｉｓ下降仍具有显著性意义（ｐ＜０．０００１，见表２）。
３． 讨论
很多研究证明，血糖异常是代谢综合征患者二级预防的靶点，在糖代谢异常组、糖尿病前期组和２型糖尿病组心脑血管疾病的发生风险来看，ｏｒ值依次增大，证实了２型糖尿病可表现为粥样硬化危险性增加，发展为冠心病、脑卒中和周围血管疾病的几率比正常人群高２～４倍［２，３］。提倡健康科学的膳食结构和生活方式的强化干预治疗正被逐步重视，如美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南（ｎｃｅｐ－ａｔｐⅲ）中，对ｍｓ患者的治疗就首推治疗性生活方式改变（ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｌｉｆｅ ｃｈａｎｇｅ，ｔｌｃ），并在此基础上结合药物治疗。强化干预治疗措施包括健康教育、饮食控制、运动、药物及自我监测，健康教育是不可缺少的重要组成成分，改变不良的生活方式，是最基本的干预措施，能针对病因并取得良好效果，从而提高患者的生活质量，增强整体健康。
本研究结果显示：研究治疗性生活方式改变加药物对广西社区人群糖代谢指标有显著的影响，治疗两年后被研究人群的ｆｂｇ、ｐｂｇ、ｆｉｎｓ水平和反映胰岛素抵抗的指标ｈｏｍａ－ｉｒ均有显著下降，而反映胰岛素分泌功能的指标ｈｏｍａ－ｉｓ显著升高，说明两年的强化干预治疗可显著降低人群的胰岛素抵抗、血糖水平及胰岛素水平，同时增强胰岛素分泌功能，该研究结果从另一方面支持了美国糖尿病预防计划显示的生活方式干预能显著减少糖尿病发病率的结论。
研究人群经强化干预治疗３年后胰岛素抵抗及胰岛素水平有更显著的下降，但血糖水平没有进一步明显降低，而胰岛素分泌功能有显著下降，说明人体对胰岛素的敏感性可能有进一步的增强。以上研究结果显示，改变生活方式为主的强化干预治疗对人体糖代谢可以产生显著的有益影响。
强化干预后大多数人能自觉改变以往不良的生活方式，可以按要求规律运动、限制主食量、多摄入膳食纤维等，可能与研究人群文化素质较高有关，较好的治疗依从性可能是强化干预治疗取得明显效果的关键。更长期的强化干预治疗对人群的胰岛素抵抗、血糖水平、胰岛素水平和胰岛素分泌功能将产生怎样的影响还需进一步的观察研究。
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