【关键词】 肝胆管结石;胆道出血;护理
胆道出血是上消化道出血的常见原因之一,且病情较重,处理较为困难，占上消化道出血的1.3%～5.0%,在国内仅次于消化性溃疡、门脉高压症、急性胃黏膜糜烂,居第四位[1]。在国外文献报告中以创伤性胆道出血为主，而在国内报告以胆道结石伴感染居多[2]。我们就1997年6月至2008年6月收治的53例胆石症疾病所致胆道出血患者的出血原因进行分析，同时针对不同的情况提出相应的治疗方法，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 53例中,男34例,女19例;年龄25～86岁,平均年龄(52±13)岁。临床表现：黑便者49例,腹痛者43例，黄疸者28例，t管出血者28例,出血伴严重畏寒、高热者23例,发热者11例，呕血者5例。出现严重休克者37例，其血压下降90/60 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)以下，脉搏>120次/min，出血多具有周期性，出血次数1～5次。
1.2 胆道出血的病因 胆道术后出血28例，其中胆总管切开取石术后25例，胆肠吻合术后者2例，肝切除术后者1例，术后4～6周胆道镜取石过程，胆道划伤导致大出血者7例;为伴严重胆管炎症及胰腺炎者7例;(有5例行est网篮取石)，肝胆管结石及细菌性肝脓肿者5例;胆总管结石者6例。
1.3 出血处理方法 本组最初全部采用抗感染、止血保守治疗,行肝动脉血管造影与栓塞32例,13例(包括2例介入栓塞治疗病例)。1例为83岁老人，胆管结石伴感染,est网篮取石后出血，保守治疗无效死亡。
1.4 结果 非手术治疗10例，9例治愈，死亡1例;介入栓塞治疗32例，死亡1例，再次手术治疗2例，手术治疗13例，无死亡病例。
2 护理
2.1 胆道出血的观察与护理 护士需要强烈的责任心，严密观察患者的血压、脉博、呼吸、意识的变化，患者如出现腹痛、乏力、胃部不适、呕血、便血、t管出血等变化，立即通知医生，当确诊为胆道出血时，立即让患者绝对卧床休息至出血停止。严密监测生命体征，出血量多时每15～30分钟测量1次，正确估计出血量，有t管的每小时更换引流袋，以准确观察出血量，并详细记录。当患者出现烦躁或冷漠、心率快、血压降低、口唇发白、皮温下降、尿量减少时，应考虑有休克的发生，立即通知医生。同时做好抗休克治疗。随时观察呕吐物、大便的颜色、量及性质，遵医嘱补液，应用止血药物等治疗。若呕吐物或便血污染了被褥，要及时更换，以解除不良刺激。同时做好保暖。
2.2 加强预见性观察与护理 患者行胆道镜取石，如发现患者胆道黏膜有糜烂，溃疡形成，胆道的外出口相对狭窄，取出的结石不规则时，易致出血。再取石过程中，患者有上述情况时，患者回病房后，护士应严密观察生命体症变化、腹痛情况、t管引流液的颜色及量。例1，男,69岁,胆道术后6周来院行胆道镜取石，取石过程中发现患者胆道黏膜糜烂溃疡，取石后患者出现剧烈腹痛，考虑存在胆道出血，加强了对患者病情观察，给予止血药物，1 d后患者出现黑便，证实有胆道出血。例2，男,56岁,术后6周来院行胆道镜取石，发现患者结石大且不规则表面有棱角，可能致胆道出血，提前备好止血药，取石过程中出现胆道划伤出血，立即给予静脉滴注止血药物，返回病房后严密观察生命体征，观察t管引流液的颜色及量，杜绝了严重后果的发生，陈华等均报道了预见性的重要[3]。
2.3 老年病人胆道出血的观察与护理 老年人身体各系统发生老化，各器官功能降低，肠蠕动减弱，胆道出血时，使血液积淤肠道内，开始无呕血和便血，在重视客观体征的同时，还要询问患者的主观症状，观察神志、面色、口唇、指甲、结膜是否苍白或紫绀，是否兴奋，躁动不安或表情冷漠、嗜睡等，有无头晕、恶心、心慌等，严密观察血压及尿量变化，如患者无尿，要首先鉴别无尿与尿潴溜，因为老年男性大多数有前列腺肥大而影响排尿，同时控制输液速度和量，以免心脏负荷过重引起心力衰竭。
2.4 胆道出血伴休克的病情观察与护理 急性胆道出血是临床急危病症，其来势急迫可发生休克危机患者的生命。我们应注意观察(1)意识改变：提示脑血流量不足，缺血、缺氧;(2)体表温度：温度与斑纹、四肢发凉、出汗或腰背部出现花斑纹理，是休克的主要表现;(3)呼吸频率：提示出血组织缺血，缺氧代偿性改变;(4)脉率脉率>100次/min是休克早期信息;(5)脉压差：脉压差<2.67 kpa提示外周阻力增加，血管舒张功能障碍;(6)尿量：突然<30 ml/h时，提示血容量严重不足;(7)高度警惕继续出血或再度出血:我们对出现上述现象者应加强观察及时发现及时处理及时报告。
2.5 心理护理 胆道出血病程长且反复，呕血、黑粪、t管引流液成血性等症状，使患者产生紧张、恐惧、焦虑情绪。根据患者心理状态，有针对性讲解胆道出血的原因，发病特点及治疗方法，从而消除患者疑惑，抢救中药品齐全、抢救设备功能完好，抢救人员忙而不乱，操作技术熟练、动作轻柔、表情稳重、情绪平和，使患者产生安全感、依赖感、信任感。并针对不同心理状态采取不同的心理护理[4]。
2.6 肝动脉栓塞治疗后护理 患者返回病房后，穿刺侧下肢制动24 h，股动脉穿刺处沙袋压迫6 h，每30分钟观察穿刺侧下肢情况，如出现足背动脉减弱或消失，末梢皮肤苍白及时通知医生处理，带t管者观察引流液量、颜色及性质。栓塞治疗后患者有不同程度的发热，为肝脏缺血坏死所致的吸收热，一般为中等热，若合并感染可有高热，高热可采用物理降温，如温水擦浴或冰袋降温，必要时采用药物降温。栓塞术后患者可合并不同程度肝功能损害，主要表现为转氨酶升高，严重者可有血胆红素升高和白蛋白下降，患者有黄疸加重和腹水表现。因此，栓塞治疗后要加强意识的观察，注意有无性格和行为的改变及有无烦躁、嗜睡等表现，结合心率和血压尿量的变化及时发现病情变化，定期复查肝功能，对有性格改变和行为异常的患者要重视，出现扑翼样震颤，是肝昏迷的特征性表现，在护理过程中及时发现肝昏迷的前兆症状，尽早控制肝昏迷的发展,防止肝功能衰竭[5]。本组无肝功能衰竭的发生。
【参考文献】
1 施维锦主编.胆道外科学.第1版.上海:上海科技出版社,1993.209211.
2 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.14071409.
3 陈华,范秀华.预见性护理在肝硬化合并上消化道出血中的应用.吉林医学,2008,29:158159.
4 陈惜遂，陈剑，谢丽华.等.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的预见性护理干预.国际护理学杂志,2007,26:458460.
5 gronbaek h,dahlerup jf,ott p,et otic prophylaxis in varicealbleeding to patientswith liver cirrhosis? yes!ugeskr laeger,2005,167:742744.
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