【关键词】 内镜; 食管和胃静脉曲张;硬化疗法;护理
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见且严重的并发症，病死率高达40%～70%。近年来由于内镜下硬化剂注射治疗食管曲张静脉术操作简单，安全可靠且并发症少而广泛应用于临床[1]。而治疗前后的护理是保证内镜治疗成功的重要条件[2，3]。我院采用硬化剂注射来治疗食管静脉曲张16例，经过结合硬化治疗前后有针对性的临床护理，取得明显的效果，报道如下。
1. 临床资料
1.1 一般资料 收集中山大学附属第一医院2006年至2008年因肝硬化，食管静脉曲张破裂出血住院患者16例，均内镜检查证实食管静脉曲张中、重度。其中男11例，女5例：年龄38～76岁，平均年龄57.1岁;肝功能child a级12例，b级3例，c级1例。
1.2 方法 在血容量和有效循环血量恢复后进行内镜下治疗，采用日本olympus gifxq260型电子胃镜，cookvin25注射针，硬化剂用5%鱼肝油酸钠，在内镜下找到病变部位，将注射针自胃镜活检孔送出，按照静脉曲张部位及程度选择血管旁或血管内注射硬化剂，先行血管旁注射每次4～5点，每点1～2 ml,然后血管内每次注射2～3条静脉，每条静脉注射8～15 ml 硬化剂，注射完毕后用镜身压迫，如果注射点处出血量大可用气囊压迫止血，然后慢慢退出内镜。www.lunwen.net.cn
1.3 治疗结果 硬化剂注射治疗共行24次，其中23次使用5%鱼肝油酸钠，1次使用95%乙醇。硬化治疗时，患者患者生命体征平稳，无大量出血，也无特殊不适，硬化剂治疗后有2例并发食道溃疡，其中1例的患者(child a)9 d后黑便1次，16 d后复查胃镜见注射处2个食道溃疡，再次予5%鱼肝油酸钠注射治疗后未再出血。另1例患者(child a)在治疗20 d后复查胃镜，注射部位见1个溃疡，但未见出血、狭窄等其他并发症。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1 一般准备：详细询问病史，了解有无上消化道出血史，胃镜下食管静脉曲张情况，有无胃底静脉曲张。术前检查心电图，出血、凝血时间及血小板计数，血容量和有效循环血量已恢复情况。生命体征平稳，术前禁食、水6～8 h。协助医师与患者及家属进行沟通，讲明手术的必要性和风险性，取得患者及家属同意后，签署手术同意书。口服1%利多卡因麻醉霜咽喉麻醉，内镜检查前，予静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg(根据肝功能情况而给量)，可减轻患者的紧张情绪，有利于患者的配合，以便手术顺利进行。备好抢救药品及物品。安装好胃镜，调节负压吸引器压力，连接好心电监护仪，备好氧气，注射针，5%鱼肝油酸钠注射液10～20 ml。
2.1.2 心理护理[4]：患者对内镜下治疗的方法不了解，同时担心手术治疗效果与经济问题，取得患者和家属配合是治疗成功的基础。术前应向患者及家属详细解释硬化剂注射治疗食管静脉曲张的原理、目的、方法、效果和可能出现的并发症，并交代手术中应该注意事项，及时了解患者的心理动态，耐心解释其提出的问题，及时解决以消除其顾虑，以取得患者的信任和配合。
2.2 术中配合 术中让患者取左侧卧位，双下肢屈曲。取下假牙，头稍偏低，以便于分泌物流出，护士帮助患者固定好口垫，指导其做深呼吸减轻恶心、呕吐反应。操作开始时护士在胃镜前端连接好透明帽，涂上适量润滑剂，进镜时护士嘱患者头稍后仰，以加大咽部通道的弧度，并协助医师轻柔缓慢进镜，护士应随时报告入镜深度和观察患者情况，在内镜下找到病变部位，确定注射点后，固定好镜身，由另一护士将准备好的硬化剂的注射套管针自活检孔道送入，针头退在套管内，操作者先用套管前端触压确定曲张静脉的最佳注射部位，护士遵操作者口头医嘱，迅速将针头伸出套管注入曲张静脉血管内或血管旁，准确注射所需的硬化剂的剂量，直到注射局部表现为灰白色黏膜隆起为止。缓慢退针，在退针同时边注射少量药液直到注射针头完全退出血管黏膜为止，以减少出血、穿孔，退针后观察针眼是否有出血，如有出血者用镜身压迫出血部位片刻，以达到止血的目的。治疗过程必须在心电监护下进行，护士要密切监测患者意识、呼吸、血压及心率变化、血氧饱和度，必要时给予持续低流量吸氧。观察患者呕吐情况，嘱其做深呼吸不要用力呕吐，必要时注射止吐药，避免食管静脉破裂引起大出血。
2.3 术后护理
2.3.1 心理护理:术后向患者说明手术过程已顺利完成，使其消除顾虑，树立信心，给予一般生活指导，使之得到温暖，能更好地配合进一步的医疗和护理。嘱患者术后当天禁食，卧床休息1～2 d，告诫患者避免增加腹压的动作，如弯腰、下蹲等动作及用力过度，治疗1周后可在床上或床边活动，2周内避免激烈运动，以防出血。解释术后1～2 d内有短暂的咽痛及咽壁后异物感，术后短时间内可能会出现胸骨后疼痛不适或发热，但数天后可自行消失，加强口腔卫生，预防牙龈出血并发口腔感染。
2.3.2 病情观察:严密观察患者血压、脉搏、体温、尿量，观察有无腹痛和呕吐，观察呕吐物的性质、量，大便的颜色，并详细做好记录。术后如患者出现血压下降，心率加快、腹痛，烦躁伴血红蛋白下降，应考虑可能有再次出血或穿孔，及时报告医生，做好急救或再次内镜治疗的准备。
2.3.3 药物治疗:术后常规应用降低门脉压的药物，常用的药物有生长抑素的类似物如奥曲肽(如善宁)和生长抑素(如思他宁)。另外，可给予质子泵抑制剂联合促胃动力药，以缓解治疗对食管下段括约肌和食管体部下段食管的异常蠕动和收缩的影响。
2.3.4 饮食护理:术后根据患者具体情况进行宣教，使他们懂得合理饮食、调剂搭配在术后疾病康复中的重要性。术后禁食、禁水24 h，补充足够的能量、维生素和电解质，每日食物能量按体重计，每日每千克体重约需热量35～40 kcal。术后无再次出血，可由流质逐步过渡到半流质。肝硬化患者应给予高蛋白，蛋白质应达到每天1.5～3.0 g/kg，以牛奶及鸡蛋为主，碳水化合物保持300～400 g/d，以果汁及蜂蜜为主，维持氮平衡，少食胆固醇及脂肪含量高的肉类食物，腹水患者应限钠，血氨偏高肝功能c级患者应限蛋白质摄入，防止加重腹水和诱发肝性脑病，饮食补充足量的维生素a、b、c、e等。
2.3.5 并发症的护理:硬化剂注射后出现胸骨后疼痛、吞咽哽咽感、出血及溃疡等并发症，但细致的观察和精心的护理可减轻和预防并发症的发生。①胸骨后疼痛：早期与食管痉挛有关，后期与溃疡形成有关，多于1 d内自行消失，不需做特殊处理，要嘱其全身放松，避免紧张。②出血：是最严重的并发症，术后0～3 d出血，多由于注射处的渗血，嘱患者不要担心，此期要注意观察呕吐物及大便颜色、量及次数。出血多在术后1周左右，因为此期溃疡结痂处脱落易出现大出血，而此期患者多无不适，易被忽视，因此要注意密切观察生命体征和变化。术后保持大便通畅，避免腹压增加引起出血。③发热。可给予抗生素预防感染，连用3 d。④溃疡:注射部位1周左右形成溃疡，术后给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂，以促进溃疡的愈合，一般2～3周可自行愈合。
2.3.6 健康教育:指导患者出院后定期返院复查内镜和肝功能，嘱其宜少量多餐，忌进食过快、过热、过冷、油炸、生硬、辛辣刺激性食物，禁烟、酒、少喝浓茶、咖啡等，保持大便通畅，避免增加腹压增高的诱发因素，如有便秘者应给予缓泻药。多食粗纤维食物，新鲜蔬菜和水果。粗食精作，激烈咳嗽者应及时镇咳，频繁呕吐应用镇吐药。多休息，日常生活中保持心情愉快，注意保暖、防止感冒。继续制酸保护胃黏膜保肝治疗。进行终生随访复查，根据內镜下随访的情况决定再次内镜下硬化治疗[5]。
【参考文献】
1 李益农，陆星华主编.消化内镜学.第1版.北京：科学技术出版社，1995.178.
2 冒晶晶，李建萍，吴亚秋.内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血的护理.解放军护理杂志，2005，22：66.
3 郭美奂，姚仕庆，顾赛花.106例胃镜下食管静脉曲张结扎及硬化剂治疗的护理.中华护理杂志，1997，32：510.
4 史雯静，谢军娇，朱秀琴.心理护理对肝硬化并发上消化道出血病人的作用.护理学杂志，2004，19：64.
5 杨淑岭，冯爱东，吴惠萍.经胃镜食管静脉曲张硬化剂治疗的全程阶段健康指导.河北医药，2009，31：15301531.
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