【关键词】 icu;意外拔管;评估;护理对策
意外拔管是指未经医护人员同意及未符合拔管指征自行拔管，为重症监护室(icu)常见问题之一，发生率为10.8%[1]。针对icu意外拔管发生率较高现象，现将我科自2007年1月至2008年1月共发生28例次意外拔管发生原因、发生时间及护理对策进行总结分析并提出护理对策。
1 临床资料
2007年1月至2008年1月我科共收治患者408例，男248例，女160例;年龄2～96岁,平均年龄45.6岁;置管1 485例次，其中深静脉置管346例次，气管插管328例次，胃管357例次，尿管392例次，其他62例次。共发生意外拔管28例次，其中深静脉导管5例次，胃管8例次，尿管6例次，气管插管7例次，其他导管2例次。其中因护理评估不足、没有及时采取相应措施而拔管26例次，占92.8%，因护理人员操作不当而拔管2例次;占7.2%。
2 意外拔管危险原因
2.1 患者意识不清，躁动不安 躁动与意识不清、谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，于谵妄状态的患者清醒期与谵妄交替出现，昼轻夜重，夜班护士忽视拔管的可能而未进行有效约束，导致患者拔管[2]。本组28例次拔管中18例次均发生于意识不清、躁动不安状态下。
2.2 缺乏有效约束 对于清醒烦躁的患者尽管肢体已约束，能通过移动身体、摇晃头部、摩擦床沿或通过挣脱约束带而拔管，本组8例次因约束不当而拔管。
2.3 缺乏有效的固定 患者面部油渍、汗渍可使胶布粘性减弱，易发生脱管危险，本组1例次因固定不牢在拍床边胸片抬高患者时插管脱出。
2.4 缺乏充分的镇静 如气管插管患者，鼻腔或口腔异物存在，感到不适，加上导管对咽喉黏膜刺激和局部压迫，使患者疼痛难忍，不予持续有效镇静可能导致自行拔管。
2.5 医护人员操作不当 本组有2例因医护人员操作不当引起，其中1例患者在交接班时，护士解开约束带给患者翻身检查皮肤时，患者瞬间将导管拔出;另1例是在搬运患者时没有取下固定引流袋的别针而忙于搬运患者，使导管过重由外力牵拉下拔管。
2.6 意外拔管高峰时期 28例次患者中有19例次发生在夜间。大脑皮质在夜间一般处于抑制状态，中枢神经敏感性降低，故夜间患者睡眠易出现神志恍惚、乱动现象。该时段值班人员相对较少，一名护士要照顾多名患者和夜班时间长，护士疲劳及工作超负荷，未能加强巡视，容易发生意外拔管。
3 护理体会
3.1 评估意外拔管的危险因素 评估患者意识状态，对意识清醒患者，护士应向患者和家属解释，说明置管的必要性、暂时性及引起不适和自行拔管的危险性，经常到床边给予患者精神支持，尽量满足患者提出的合理要求，多加鼓励，增强患者信心，取得其信任及密切配合。
3.2 有效固定 先用胶布将牙垫和气管插管固定在一起，再用一串带固定导管，然后一边耳上，一边耳下，绕过脑后系好，打死结，每班检查插管气囊和每日更换胶布和串带。胃管固定方法：用一布带从耳上绕过脑后系好，锁骨置管予胶布作交叉固定于患者肩部，尿管应绕过大腿下方接引流袋，以减少患者用手拔管机会。
3.3 有效约束 对于清醒而烦躁患者，采用约束带固定四肢并加手套固定，约束带放置位置不能离头面部太近，松紧适宜，经常检查约束带有无松散和约束部位血液循环情况。
3.4 充分镇静 适当的镇静治疗可以使患者舒适安全，减少痛苦，可以减慢心率、降低血压、减少机体能量消耗[3]。
3.5 合理配置护理人员 每班安排一个年资高及责任心强的护士领班，保持护理人员相对充足，护士和床位比例一定要达到要求，避免护士过度疲劳。
3.6 开展业务学习，提高预见性护理意识 本科每月开展安全医疗业务学习，分析讨论意外拔管的原因、过程，制定有效防范措施。并将当事人记录拔管经过以检讨书形式贴在办公室黑板上并予奖金挂钩。
总之，针对意外拔管这一现象，我们通过回顾性调查，找出原因，并采取积极有效的护理对策，使我科意外拔管情况明显减少。既减少因意外拔管造成患者痛苦或死亡，又提高了护理人员预见性护理意识，提高了护理质量。
【参考文献】
1 金清霞，林碎汊.气管插管患者意外拔管的原因分析和护理对策，解放军护理杂志，2006， 23：44
2 马淑卿，马秀琴.icu机械通气患者意外拔管脱管原因分析及防护措施.河南外科学杂志，2008，14：37.
3 黄艳，古雪秋.icu患者镇静治疗的观察及护理.当代护士，2007，10：29.
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