作者：沈有期 苏丹 丘耿娴 (广东省英德市英城教育东路2号英德市人民医院检验科，广东513000)
关键词：下呼吸道,病原菌,分析
[摘要] 目的： 了解下呼吸道感染患者痰液中的主要病原菌及其耐药性，为临床医生在抗感染治疗时提供合理选用抗生素的信息。 方法： 对2006年1月至2009月12月到我院住院的呼吸道感染患者合格痰液标本进行细菌学培养、鉴定及抗生素敏感试验。 结果： 分离获得298株细菌，g-杆菌占55.4%， 其中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠埃稀氏菌占前3位;g+球菌占26.3%，其中以溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌占前3位;真菌占18.3% ，其中以白色念珠菌为主;药敏结果提示亚安培南对革兰氏阴性杆菌作用最强，革兰氏阳性球菌对万古酶素高度敏感，对其他抗菌药物存在不同程度的耐药。 结论： 下呼吸道感染患者痰液中以革兰氏阴性杆菌引起的感染占优势，白色念珠菌的感染率呈上升趋势，并出现多重耐药，临床医生在抗感染治疗时应根据药敏结果合理选用抗生素进行治疗。
lower respiratory tract specimens in the distribution of pathogens and drug resistance/shen youqi,su dan,qui gengxian. //yingde city people's hospital, yingde city, guangdong province, city, yingcheng education east road no. 2, yingde,513000 guangdong.
[abstract] objective：sputum in patients with lower respiratory tract infection to understand the main pathogens and their drug resistance, doctors for clinical anti-infective treatment information to provide reasonable use of antibiotics. methods：from january 2006 to 2009, 12 months to our hospital for respiratory tract infections in patients with bacteriological culture of qualified sputum specimens, identification and antibiotic susceptibility test. results：isolated from 298 bacteria, g-bacilli accounted for 55.4%, of which pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae, colon bacteria accounted for egypt's pre-diluted 3; g + cocci accounted for 26.3%, of which staphylococcus haemolyticus, staphylococcus aureus, fecal enterococci account for the former three; fungi accounted for 18.3%, of which candida albicans based; susceptibility results suggest that the role of imipenem against most gram-negative bacteria, gram-positive cocci to vancomycin enzyme as highly sensitive to the other antimicrobial agents have different degrees of resistance. conclusion：sputum in patients with lower respiratory tract infections to infections caused by gram-negative bacilli predominated candida albicans infection rates rise, and the emergence of multi-drug resistance, clinicians in the anti-infective therapy should be selected according to antibiotic susceptibility results are reasonable treatment.
[keywords] ：sputum; pathogen; resistance; lower respiratory tract.
下呼吸道感染是临床上常见的感染性疾病之一，随着广谱抗生素的广泛应用，使呼吸道正常菌群发生变化，感染菌株耐药率不断增加，给临床治疗带来了极大的困难。因此，了解下呼吸道感染患者痰液中的主要病原菌分布及其对抗生素耐药状况，对患者的治疗和疗效观察具有十分重要的临床意义。本文对2006年01月至2009月12月我院的下呼吸道感染患者送检的痰液标本中分离到的298株细菌的分布状况及其耐药性进行调查，了解下呼吸道感染患者痰液中菌群的耐药趋势，为临床提供诊治依据。
1 材料与方法
1.1 患者来源 选择我院2006年01月-2009月12月入院的诊断为下呼吸道感染的住院患者。
1.2 细菌鉴定及药敏试验 细菌鉴定采用美国德灵公司的microscan walkaway 40 si 全自动微生物鉴定+药敏分析仪及其配套药敏测定板测定细菌最低抑菌浓度(mic)。并参考clsi执行标准[1]。
1.3 试验的质量控制 以大肠埃希氏菌 atcc25922 ，肺炎克雷伯氏菌gy2000、铜绿假单胞菌atcc27853，金黄色葡萄球菌atcc29213作质控菌，结果均在质控范围内。
1.4 统计方法 采用回顾性调查，分别统计各种病原菌的构成比，并计算出主要g-杆菌及g+球菌对常用抗生素的耐药率。
2 结果
2.1 痰液中病原菌的分布 患者痰液中共分离到病原菌298株，其中g-杆菌156株占52.4%;g+球菌83株占27.9%;真菌59株占19.8%。从患者痰液中分离出的病原菌以g-杆菌为主，居前几位的分别为铜绿假单胞菌 ，肺炎克雷伯氏菌，大肠埃稀氏菌，鲍曼氏不动杆菌，嗜麦芽假单胞菌等;其次为g+球菌，主要是凝固酶阴性葡萄球菌，居前三位的为溶血葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，粪肠球菌;再次是以白色念珠菌为主的真菌。各种病原菌的构成比见表1。
表1 下呼吸道感染菌分布(n=298)
病原菌 株数 构成比(%) 病原菌 株数 构成比(%
g-菌 156 52.4 抗坏血酸克吕沃尔氏菌 1 0.3
铜绿假单胞菌 42 13.8 拉氏普罗威登斯菌 1 0.3
肺炎克雷伯氏菌 26 8.7 莫拉氏菌属某些种 1 0.3
大肠埃稀氏菌 25 8.4 奈氏西地西菌 1 0.3
鲍曼氏不动杆菌 21 7.1 脑膜浓毒性金黄杆菌 1 0.3
嗜麦芽寡养单胞菌 15 5.0 皮氏拉斯通氏菌 1 0.3
阴沟肠杆菌 12 4.0 西地西菌ef4a群 1 0.3
洋葱伯克霍尔德氏菌 10 3.4 西地西菌ivc2群 1 0.3
恶臭假单胞菌 6 2.0 血格鲁比卡菌 1 0.3
鲍曼氏不动杆菌 4 1.3 g+ 菌 83 27.9
产酸克雷伯氏菌 4 1.3 溶血葡萄球菌 25 8.4
无色杆菌某些 2 0.7 金黄色葡萄球菌 20 6.7
弗劳地枸橼酸杆菌 2 0.7 粪肠球菌 18 5.4
产吲哚金黄杆菌 2 0.7 屎肠球菌: 7 2.4
布氏枸橼酸杆菌 2 0.7 凝固酶阴性葡萄球菌 10 3.4
粪产碱杆菌 2 0.7 其他g+菌 3 1.08
腐败希瓦氏菌 2 0.7 真菌 59 19.8
革兰阴性杆菌 2 0.7 白色念珠菌 36 11.1
鸡白痢沙门氏菌 1 0.3 其他念珠菌 23 7.7
2.2 g-杆菌
革兰阴性杆菌对抗生素的耐药率，居首位的肺炎克雷伯氏菌对亚安培南有1株耐药菌株，对青霉素类，头孢菌素类，奎诺酮类，磺胺类 ，四环素 ，氯霉素等抗菌药物中表现出了多重耐药性，耐药率近50%，甚至超过了50%，其中对安苄西林的耐药率更达到了100%。
铜绿假单胞菌对亚安培南的耐药率达到了100.0%，居第三位的大肠埃稀氏菌未发现对亚安培南耐药的菌株。同时铜绿假单胞菌和大肠埃稀氏菌对青霉素类、头孢菌素类、奎诺酮类、磺胺类 、四环素、氯霉素等抗菌药物也大部分表现出耐药。主要g-菌对常用抗生素的耐药率，见表2。
表2 主要g-菌对常用抗生素的耐药率(%)
铜绿假单胞菌(42株) 肺炎克雷伯氏菌(26株) 大肠稀氏菌(25株)
抗菌药物
耐药株数 耐药率 耐药株数 耐药率 耐药株数 耐药率
阿莫西林/棒酸 15 57.7 22 88.0
安苄西林 42 100.0 26 100.0
安苄西林/舒巴坦 18 42.9 12 46.2
氨曲南 16 38.1 18 69.2 21 84.0
头孢唑林 15 35.7 15 57.7 22 88.0
头孢吡肟 20 47.6 16 61.5 22 88.0
头孢噻肟 22 52.4 19 73.1 20 80.0
头孢他啶 19 45.2 20 76.9 21 84.0
氯霉素 16 38.1 18 69.2 16 64.0
环丙沙星 21 50.0 14 53.9 22 88.0
庆大霉素 13 28.6 8 30.8 14 56.0
亚安培南 42 100.0 19 73.1
四环素 20 47.6 11 42.3 19 76.0
复方新诺明 23 54.8 17 65.4 18 72
2.3 g+球菌 本次的分析数据中葡萄球菌未发现耐万古霉素的菌株。而耐苯唑西林的溶血葡萄球菌达到了100.0%，金黄色葡萄球菌达到85.0%。溶血葡萄球菌除对呋喃妥因耐药率4.0%，利福平耐药率12.0%，四环素耐药率24.0%外，对其他的几种抗菌药物的耐药率均>68.0%。金黄色葡萄球菌对阿莫西林，万古霉素，呋喃妥因表现为全部敏感。对利福平的耐药率10.0%外，对其他的几种抗菌药物耐药率都>48.5%。粪肠球菌对万古霉素敏感。主要g+对常用抗生素的耐药率，见表3。
表3 主要g+对常用抗生素的耐药率(%)
抗菌药物
溶血葡萄球菌(25株)
金黄色葡萄球菌(20株)
粪肠球菌(18株)
耐药株数
耐药率
耐药株数
耐药率
耐药株数
耐药率
阿莫西林/棒酸
头孢唑林
头孢呋辛
环丙沙星
克林霉素
庆大霉素
亚安培南
呋喃妥因
氧氟沙星
苯唑西林
青霉素
派拉西林/他唑巴坦
利福平
四环素
万古霉素
25
25
25
25
17
23
25
1
25
25
21
25
3
6
1
100.0
100.0
100.0
100.0
68.0
92.0
100.0
4.0
100.0
100.0
84.0
100.0
12.0
24.0
4.0
17
17
17
11
16
17
18
16
17
20
18
2
17
0
85.0
85.0
85.0
55.0
48.5
85.0
90.0
80.0
85.0
100.0
90.0
10.0
85.0
0
10
9
4
12
11
3
55.6
50.0
22.2
66.8
61.1
15.0
1 讨论
本文显示，下呼吸道感染患者痰液中的病原菌以g-杆菌为主，占52.4%，低于陈泽慧等[2]报道的65.0%，g+ 菌占27.9%比陈泽慧等[2]的高但是比楚世尊[3]报道的30.4%低。真菌占19.8%比张庆文等[4]的15.6%高。在革兰阴性杆菌中分离的前几位的顺序，本组资料以铜绿假单胞菌占的比例最大，与部分文献的报道不一致[3]， 这可能存在地区的差异。在革兰阳性球菌中。以凝固酶阴性的葡萄球菌为主。深部真菌的检出率居首位为白色念珠菌，这与全国医院感染监控网[5]报道相一致。值得注意的是，近年来有关文献不断报道不动杆菌有明显上升势头，王妍报道占11.1%[6]，olsen je报道的则高达31.4%[7]，本组资料不动杆菌列阴性杆菌的第4位。这应该引起临床足够的重视。
药敏结果显示g-杆菌对常用抗生素表现出多重的耐药性。铜绿假单胞菌对头孢类的耐药率均超过35.7%，但却明显低于叶伙梅等报道的耐药率均在60%以上[8]。肺炎克雷伯氏菌和大肠埃稀氏菌是产超广谱β-内酰胺酶(esbls)的主要细菌，在这次的检测中检出率相当高，分别占到了所有检出菌株的8.7%和8.4%，超广谱β-内酰胺酶是由质粒介导能赋于细菌对头孢菌素类(如头孢他啶、头孢噻肟、头曲松、头孢泊肟)和单酰胺类(氨曲南)以及青霉素类抗生素耐药的一类酶，此酶不仅对某些抗生素的作用和地位带来威胁，还对感染性疾病的治疗和人类健康产生重的影响，由于许多产esbls菌株在常规体外药试验中对部分抗生素现为中敏、部分敏感、甚至全部敏感，而在感染患者体内却表达为临床意义的耐药，由此常常造成治疗的失败。产esbls的细菌不仅对三代、四代头孢类抗生素耐药，而且由于细菌携带esbls质粒外，同时还带有对喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类等多种抗生素的耐药基因[9]，所以极易对常用抗生素产生耐药。
分离的g+ 球菌中，以凝固酶阴性的葡萄球菌为主，凝固酶阴性的葡萄球菌属人体正常菌群，但随着介入治疗、免疫抑制剂的广泛使用及肿瘤、糖尿病等复杂的疾病基础，使其成为重要的机会致病菌，并出现了多重耐药菌株。表3显示g+ 球菌对万古霉素、高度敏感，葡萄球菌对青霉素的耐药率高达84.0以上。这可能以临床的用药有关。
此外，本次试验从痰液中共分离出59株的真菌感染，占19.8%，主要以白色念珠菌感染为主，由于患者的免疫力下降，慢性病或长期大量使用三代头孢和喹诺酮类等广谱抗生素，致使体内菌群失调，导致真菌感染。此外，不合理使用抗生素也是造成下呼吸道感染的重要因素[10]。
参考文献：
[1] national committee for clinical laboratory mance standards for antimicrobial susceptibility testing;nineteenth informational supplement[s].clsi，2009，m100-s19 volume 29number 3：34-55.
[2] 陈泽慧，李开伦，蒋火刚，等。下呼吸道病原菌分布及耐药性分析[j].贵州医学，2005，29(2)：171-173。
[3] 楚世尊，李玉华，孙俊，等，下呼吸道感染细菌及耐药监测[j].临床荟萃，2004，19(8)：464-465。
[4] 张庆文，张益辉，王泽球。肺部感染的病原菌的调查与分析[j].中华医院感染学杂志，2004，14(5)：582-584。
[5] 吴安华，任南，文细毛，等。全国医院感染监控网1998-1999年监测资料分析研究[j]. 中华医院感染学杂志，2000，10(6)：4.1-403。
[6]王妍，顾勤.人工气道患者肺炎病原菌分布及耐药情况分析[j].实用医学杂志,2008,24(8):1430-14315.
[7] olsen je, antibiotic resistance: genetic mechanisms and mobility [j]. acta vet scand,1999,92(1):15-22.
[8] 叶伙梅，黄金霞，袁炜华，等.下呼吸道感染病原菌分布和耐药性分析[j].国际医药卫生导报,2009,15(9):79-82.
[9] 滕琳，苏芬，甄永强，等。产超广谱β-内酰胺酶细菌肺部感染及耐药性分析[j]. 中华医院感染学杂志，2002，12(12)948-949。
[10] 张秀珍，宣天芝，陶凤容，等。老年人呼吸道革兰阴性杆菌感染耐药机制研究[j]. 中华医院感染学杂志，2004，14(1)：94-96。
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