【关键词】 肝硬化门静脉高压症;上消化道出血;食道静脉曲张;脾脏功能亢进;栓塞;介入治疗
【摘要】 目的 探讨老年肝硬化门静脉高压症及上消化道出血患者的最佳临床治疗方式。方法 回顾分析1990～2006年临床治疗的340例肝硬化门静脉高压症、上消化道出血患者，其中内科保守止血治疗199例，经颈内静脉肝内门体分流术(tipss)治疗32例，双介入即经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术(ptve)联合部分性脾栓塞(pse)治疗109例。结果 内科保守治疗组和tipss组治疗有效率明显低于双介入治疗组(p<0.05)，一年内再出血率明显高于双介入治疗组(p<0.05);双介入治疗组白细胞在术后2 w恢复到正常水平，与术前比较差异有显著性(p<0.05),门脉压力下降，与术前比较差异有显著性(p<0.05)，术后3个月内肝功转氨酶及总胆红素有所升高，但3个月以后各项指标逐渐降至正常范围，与术前比较有显著性差异(p<0.05)。结论 双介入治疗老年肝硬化门静脉高压症、上消化道出血是目前最好的临床选择。
【关键词】 肝硬化门静脉高压症;上消化道出血;食道静脉曲张;脾脏功能亢进;栓塞;介入治疗
肝硬化门静脉高压症是一种常见的难治性疾病，目前治疗方法较多，包括药物治疗、内镜治疗、外科手术和介入疗法等，各有优缺点，但总体效果仍不令人满意，尤其是老年肝硬化患者，死亡率很高。wWW.lunwen.net.cn为此，笔者尝试了一种新的介入法来治疗肝硬化门静脉高压症，即同时行经皮肝穿食管胃底曲张静脉栓塞术(ptve)和部分性脾栓塞术(pse)，真正实现“非手术性断流”。本文通过回顾性研究该方法的操作技术和治疗机制，评估其有效性和安全性，并与传统的治疗效果作对比，为介入断流术在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用提供理论依据。
1 材料与方法
1.1 材料
选取1990～2006年16年间临床治疗的340例肝硬化门静脉高压症、上消化道出血患者，其中保守治疗组199例，经颈内静脉肝内门体分流术(tipss)组32例，双介入治疗组109例;男207例，女133例，年龄56～68〔平均(61±5)〕岁。入选标准：全部病人均经过ct、胃镜、钡餐透视、超声及实验室检查，均明确诊断为肝硬化食管、胃底静脉曲张及脾功能亢进。所有病人均有出血史，不同程度的合并低蛋白血症、腹水、贫血、黄疸以及肝性脑病等情况。
1.2 治疗方法
1.2.1 保守治疗组
采用三腔管气囊压迫和/或联合应用药物，如垂体后叶素、酚妥拉明、普萘洛尔(心得安)等。
1.2.2 tipss组
经颈内静脉肝内门体分流。
1.2.3 双介入治疗组
应用seldinger法行股动脉穿刺插管，将导管插入脾动脉后，再行ptve。取右侧腋中线第7～8肋间，局部消毒铺单，用2%利多卡因5 ml作局部麻醉。使用18～22号穿刺针，水平方向进针，针尖距离11～12胸椎横突外缘3 cm处，即达门静脉主干血管分支处，取出针芯见有暗红色血液流出。造影剂“冒烟”，证实为门静脉。从套针尾孔内插入j型导管，逆行插入门脉至与脊柱棘突重叠处，调整管头方向，在导丝的引导下使其插入胃冠状静脉深处，造影并减影后，先用鱼肝油酸钠(具体用量根据情况确定)彻底闭塞食道、胃底曲张的静脉丛，回撤导管至胃冠状静脉入门脉开口处释放钢圈1～2枚。造影显示胃冠状静脉已完全闭塞。同样的方法栓塞胃短静脉。送脾动脉内的导管超选择入脾下极动脉和中极动脉，缓慢推注明胶海绵碎末，使下极、中级动脉彻底栓塞。达到的目的是使脾脏栓塞范围达60%～80%。
1.3 观测指标
三组病例均统计其住院期间的治疗有效率和1年内的再出血率。双介入治疗组患者统计术前及术后的白细胞、血小板、门静脉压以及肝功等指标的变化情况。
1.4 统计学处理
应用spss12.0软件。数据以x±s表示，率的比较采用χ2检验，正态分布资料采用单因素方差分析。
2 结 果
2.1 三组病例的治疗有效率和再出血率
保守治疗组59例患者止血无效而死亡，死亡率29.65%，治疗有效率70.4%，一年内再出血的患者42例(30.0%)。tipss组26例(78.1%)达到止血效果，1年内有15例患者出现分流道狭窄或闭塞，使门静脉压回升，并发生再出血，再出血率46.9%。双介入治疗组102例(93.6%)有效，其中19例急诊患者完全成功，随访观察1年96例(88.07%)一年内未再出血，再出血率为11.9%。双介入治疗组的治疗有效率明显高于保守治疗组及tipss组，再出血率低于保守治疗组及tipss组(均p<0.05)。
2.2 双介入治疗组患者术前及术后的白细胞、血小板、门静脉压以及肝功等指标的变化情况
白细胞计数在栓塞后2 d很快上升，2 w左右恢复到正常水平。血小板计数在栓塞后1～2个月内迅速上升到正常基础水平之上，2个月后即可稳定在栓塞前2倍的水平。随访观察，患者在1年左右血常规完全恢复到正常范围。见表1。术前门脉压(fpp)(39.25±9.62) cmh2o，ptve术后fpp为(46.78±7.34) cmh2o，pse术后fpp降至(2.79±6.59) cmh2o。肝功能的变化见表2。2例肝性脑病消失，腹水、低蛋白血症明显改善。表1 手术前后白细胞、血小板变化表2 术后不同时间肝功能改善情况
3 讨 论
双介入疗法即ptve和pse两种方式联合同时栓塞食管胃底的曲张静脉丛及部分脾实质，通过有效的降低门静脉压力，改善肝功能、白细胞以及血小板的水平，最大程度的预防并减少上消化道出血的发生，尤为适合具有病史长、病情重、体质差、耐受性差等特点的老年患者。门静脉高压症时，反常血流沿胃、食管壁内、外两个方向最后流入食管黏膜下静脉丛。栓塞术能同时阻断贲门区胃、食管壁内、外的反常血流，起到贲门周围血管离断和食管横断的断流作用;2000年以前只用钢圈栓塞胃冠状静脉、胃短静脉的主干，曲张血管的侧支循环容易重新建立，出血的几率增加，其中有19例术后均有不同程度的再出血。以后增加了无水酒精栓塞剂，使食管胃底黏膜下静脉丛彻底闭塞，杜绝了侧支循环血管的重新建立，而且达到了止血的目的，具有较好的立即止血和远期止血效果。
pes使有效的脾实质减少〔1〕，进一步减少流入门脉的血流，间接地使脾静脉血流减少，降低了门静脉的压力，弥补了静脉曲张栓塞后引起的门脉压力增高的不足，降低了门脉形成血栓的几率，缓解了脾功能亢进的症状，使全血细胞恢复，同时还部分留有脾脏，保留了脾脏的正常功能。因为正常时脾静脉血流量占门静脉血流量的20%左右，肝硬化后其比例明显升高，高达70%以上〔2〕。所以部分性脾动脉栓塞后可以降低门静脉的压力，减少侧支循环充盈，亦可达到控制和预防消化道出血的目的。肝功能得到改善，可能与脾动脉栓塞后，肝动脉血流量增加及曲张静脉出血控制后内脏血管恢复正常供血有关。
本文对390例肝硬化门静脉高压症、上消化道出血患者，应用不同的治疗方法，统计临床疗效表明，内科治疗大多无效或短时间内继续出血;内镜硬化剂注射近期疗效好，但中远期疗效欠佳，再出血率较高，很多病人需反复治疗;外科治疗创伤大、并发症多、死亡率高，由于大出血的病人一般情况均较差，很难承受如此大的手术，从而失去了手术的机会。目前已经明确，tipss术后狭窄与再出血密切相关，几乎所有再出血患者均存在分流道的严重狭窄，由于分流道狭窄当前尚不能预防，虽可重复介入处理，但再通后仍有同样的再狭窄机会〔3～5〕，故tipss对预防曲张静脉破裂出血的中远期效果还不尽如人意。在我国肝炎后肝硬化是门脉高压症的主要原因。这类患者往往肝功能损害比较严重。在急性出血时，一般全身状况较差，因此止血疗法要力求损伤小，患者负担轻、安全性好、病死率低，近期止血效果确切，远期止血效果满意，操作简单，便于推广。ptve联合pse具备了以上的优点，因此，在技术条件具备，有充分经验的前提下，根据患者的实际情况，合理地考虑选择采用该疗法。
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