自体筋膜枕大孔硬脑膜扩大成形加髂骨植骨融合

中国论文网 发表于2022-11-08 21:01:45 归属于医疗卫生 本文已影响345 我要投稿 手机版

       中国论文网为大家解读本文的相关内容:          摘要】   目的 总结采用自体筋膜枕大孔扩大成形加枕颈部髂骨植骨融合固定治疗chiari畸形合并脊髓空洞症的手术经验。 方法 总结6例chiari畸形合并脊髓空洞病人的手术经验,在切除压迫的c1后弓和部分枕骨下缘后,切开硬脑膜,采用自体筋膜枕大孔扩大成形,然后把预先取好的髂骨修剪并固定在枕骨和c2棘突。 结果 本组术后症状均有明显改善。复查头颅mri显示脑受压解除,脊髓空洞缩小或消失。无脑脊液漏、感染和其他手术并发症发生。 结论 颅颈交界区充分减压改善了chiari畸形病人的脑受压和脑脊液循环,有助于解除临床症状。自体筋膜修补避免了异物材料的并发症,而自体髂骨植骨融合固定增加了颈部的稳定性。 

【关键词】 arnold-chiari畸形 脊髓空洞症 枕大孔扩大成形 移植 自体

  2007年7月~12月,我科治疗11例小脑扁桃体下疝畸形 (chiari畸形) 合并脊髓空洞,其中采用自体筋膜枕大孔硬脑膜扩大成形加髂骨植骨融合固定治疗6例,现总结报告如下。

  1 对象与方法

  1.1 临床资料 男2例,女4例;年龄31~56岁,平均40.8岁。病程1~10年,平均6.5年。均有颈、肩部酸痛,一侧肢体麻木,节段性肢体痛、温觉减退和不同程度的肢体无力,甚至走路不稳等;其中1例女性病人出现共济失调和眼球震颤等小脑症状。

  1.2 影像学检查 均行头颅与脊椎正、侧位x-线、mri和 (或) 3d-ct检查,显示小脑扁桃体下疝至 c1 下缘2例,至c2下缘 3 例,至c3下缘 1 例;空洞位于颈段 2 例,颈段及上胸段4 例。

  1.3 手术方法 全麻,仰卧位;切开右侧髂前上嵴皮肤后用骨凿取出一块约5 cm × 2 cm的髂骨,止血并缝合皮肤后将髂骨修剪成燕尾状备用。然后取左侧卧位,用头钉固定头位;在枕外粗隆下和c4棘突间作一正中切口,切开肌肉前先做一潜行分离,切除5 cm × 2 cm的完整肌筋膜以便行硬脑膜修补扩大成形术。然后分离肌肉并显露c1后弓和c2棘突。咬除c1后弓,其宽度不少于2 cm,以达到充分的骨性减压。3例病人因估计减压不完全,用枪状咬骨钳切除压迫的枕骨大孔后缘。分离并切除部分增厚的环枕筋膜后,使硬脑膜得到充分松解。其中2例局部硬脑膜仍未达到充分松解,予以“y”形剪开硬脑膜,并尽量保持蛛网膜完整。同时分开并抬起小脑扁桃体,探查并打通第四脑室的出口,保证脑脊液循环通畅。术中发现4例第四脑室下端开口处有黏连,显微镜下将其切开,保证脑脊液流出通畅。1例下疝、增大的小脑扁桃体影响脑脊液的流出通畅,在软脑膜下予以大部分切除,注意操作时不能损伤血管和颈髓。

  充分减压后,将所取的肌筋膜用无创伤线与硬脑膜边缘缝合,以扩大颅后窝的容积。然后把髂骨前端修剪成喙突状,在枕骨下缘最厚处用磨钻打一孔槽,恰好可以把修剪成喙突状的髂骨前端置于其内。然后修剪c2棘突,把修剪成燕尾状的髂骨下端合适地卡在c2棘突上。再用螺钉分别固定髂骨两端 (图1)。冲洗止血后缝合各层。

  2 结 果

  本组术后均恢复良好。术后早期病人肌力即有不同程度改善,感觉减退等症状也逐渐好转。无手术死亡、脑脊液漏、发热和脑膜炎等并发症发生。术后复查颈部ct,显示颅后窝重建良好,植骨固定牢固 (图2)。

  3 讨 论

  3.1 chiari畸形的治疗 虽然chiari畸形的治疗方法很多,但仍以解除颅颈交界区的压迫和扩大颅后窝容积为治疗的根本。对一般的骨性压迫,在切除c1后弓和部分压迫的枕骨大孔下缘后,硬脑膜即可自然地逐渐扩张而达到局部减压目的,合并的脊髓空洞可以自然减轻,也可2期手术或采用内镜治疗[1];但对于那些长期压迫已经引起枕大孔区蛛网膜下腔紧密黏连,特别是小脑扁桃体与周围结构紧密黏连的病人,有时即便解除了骨性压迫,症状也难以缓解,此时需要切开硬脑膜行修补手术,以扩大颅后窝的容积。在切开硬脑膜时应注意蛛网膜的完整性,以减少术后反应。如果蛛网膜下腔和小脑扁桃体与周围黏连严重,则需松解黏连以保证脑脊液循环通畅。本组对1例病人术中切除双侧的部分小脑扁桃体,以保证第四脑室通畅。

  pirouzmand等[2]报告6例chiari畸形,在传统“y”形切开硬脑膜后,于“y”形切口的底部又采用倒“v”形切开并修补硬脑膜,这样可能达到更好的减压效果。

  3.2 并发症的预防 在确保chiari畸形治疗效果的同时减少和避免并发症发生是非常重要的。无论是解除骨性压迫,扩大硬脑膜还是松解黏连,一定要充分,且松解黏连和切除小脑扁桃体时需具备良好的显微外科技术。对于是否需行小脑扁桃体切除术,一直存在争论,可以把在mri下观察到小脑扁桃体有无搏动作为标准,观察到搏动表示黏连较轻,单纯减压后效果好;小脑扁桃体无搏动表示黏连严重,可能需要行小脑扁桃体切除术。

  本组均采用自体筋膜作为硬脑膜扩大成形的修补材料,减少生物材料的不良反应和脑脊液漏的可能性。

【参考文献】
[1] nagasawa s, ohta t, onomura t, et al. endoscopic observation of the syrinx in chiari malformation—case re- port [j]. neurol med chir (tokyo), 1993, 33(8): 572-574.

[2] pirouzmand f, tucker w s. a modification of the classic technique for expansion duroplasty of the posterior fossa [j]. neurosurgery, 2007, 60(2 suppl 1): 60-62.

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