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【摘要】 目的 调查老年人睡眠呼吸暂停综合征(sas)与2型糖尿病(t2dm)的关系。 方法 对3286例老年人，采用家访式问卷调查，其中男1824人，女1462人，年龄60～92岁，平均(69±8)岁。随机抽样628人进行多导睡眠仪检查。 结果 3286例老年人群中sas患者为959人(292%);糖尿病105例(32%)，其中sas组84例(88%)，无sas组为21例(09%)，2组比较差异显著(p<001)。logistic多元回归分析sas是t2dm的独立危险因素(p<001)。 结论 本调查资料提示，老年人sas患病率为292%。sas组t2dm的发生率显著高于无sas组，两者呈显著正相关关系。
【关键词】 睡眠呼吸暂停综合征; 糖尿病; 流行病学调查; 老年人
epidemiologic study on relationship between sleep apnea syndrome and diabetes in the elderly
ci shuping, dai huang, yang chunlei, hu renxue.
department of internal medicine，the 359th hospital of pla, zhenjiang 212001，china;zhang ment of respiratory medicine，the first affiliated hospital，nanjing medical university，nanjing 210029，china
【abstract】 objective to investigate the relationship between sleep apnea syndrome(sas) and type 2 diabetes in the elderly. methods the questionnaire investigation by home visiting were performed in 3286 elderly people (1824 male and 1462 female cases). the average age was 69±8 (range，60-92 years old) . 628 cases selected by cluster sampling randomly were examined with polysomography. results in 3286 elderly people，959 cases(292%) were present with sas and 105 cases(32%) were present with type 2 diabetes. there were 80 cases(88%) of type 2 diabetes in sas group and 21 cases(09%) of type 2 diabetes in nonsas group. there was significant difference in incidence of type 2 diabetes between the two groups(p<001). the logistic multivariate regression analysis showed that sas was an independent high risk factor of type 2 diabetes. conclusions according to the survey data, the morbidity of sas in elderly people is 292%. the morbidity of type 2 diabetes in sas group is much higher than that in nonsas group, sas shows positive correlation with type 2 diabetes.
【key words】 sleep apnea syndrome; diabetes; epidemiologic study; elderly
睡眠呼吸暂停综合征(sas)与2型糖尿病(t2dm)关系的流行病学调查，国内罕有报道。有人曾报道了糖尿病患者引起sas的流行病学调查[12]，他们的结果显示糖尿病人群sas发生率增加，而未对sas引起糖尿病及其关系进行研究，本调查旨在揭示sas与t2dm关系。
1 对象与方法
1.1 调查对象 自1990年起对南京军区部队干休所和地方部队干休所老干部及其配偶和其他人员为调查对象，共计10 216人，老年人3286人，其中男1824人，女1462人。年龄60～92岁，平均(69±8)岁。凡先有糖尿病，后有sas者不列入统计对象。
1.2 调查方法 采用家访式调查，有专人负责，制定统一调查表，询问被调查本人、配偶和家属，获得有无打鼾憋气情况以及发生年限。糖尿病是根据病史以及每年体检结果为依据。随机抽样628人进行多导睡眠仪监测。
13 诊断标准
131 sas诊断标准[34]：①习惯性打鼾憋气时间持续≥3月;②多导睡眠仪监测，在睡眠期间，每次呼吸暂停时限>10 s，7 h 呼吸暂停总数>30次或呼吸暂停指数(ai)、呼吸暂停低通气指数(ahi)>10。
132 糖尿病诊断[5]：①依据已经地市级医院及住军医院确诊的糖尿病者;②体检测定空腹血糖>78 mmol/l，其他任何时间的血糖>111 mmol/l者，诊断糖尿病者需确定其年限。
14 统计学方法 统计分析系统是在foxpro 25 编写，条件设计168个变量，该系统具有输入、修改、查询、综合变量和条件统计功能，根据需要的变量和条件生成统计子数据库，再进行相关统计分析。采用非条件多元logistic回归分析，模型拟合借助glim 软件，利用逐步回归分析原理，筛选与sas相关的因素，并计算相应变量因素的比数比。2组间率的比较用χ2检验。
2 结果
21 sas发生情况 调查总人数为10 216人，sas患病率为132%(1348/10 216)。其中3286例老年人群中，有sas者(sas组)959人(292%)，其中男711人(39%)，女248人(17%)。无sas者2327人(无sas组)。
22 糖尿病发生情况 10 216人中，t2dm患病率为16%(163/10 216)。 3286例老年人中有糖尿病为105例(32%)，其中sas组84例(84/959，88%)，无sas组为21例(21/2327，09%)，2组比较有非常显著性差异(p<001)。随机对628例老年患者进行了多导睡眠监测仪检查，其中符合sas诊断标准的187例(299%)，sas组其中符合t2dm诊断标准的17例(90%)，无sas 441例，无sas组中符合t2dm诊断标准的4例(09%)，2组比较有非常显著性差异(p<001)。与流行病学调查结果基本一致。
23 危险因素分析 经多元logistic逐步回归分析，模型拟合在校正其它因素后，sas仍是t2dm的独立危险因素。sas与t2dm有非常显著的相关性(r=0563～0849，p<001)。
3 讨论
sas是中老年人常见病、多发病，随着我国生活水平的提高，发生率也将随之增加，但尚未引起人们足够重视。本研究结果揭示，sas可引起t2dm，sas是t2dm独立危险因素。国外研究，有打鼾憋气病史者经多导睡眠记录仪测定998%有睡眠呼吸暂停存在，仅有015%误差率[45]。sas的老年人群流行病学调查在国内开展的不多，笔者[67]的调查结果显示：老年人sas发生率较其他人群为高，尤其是老年男性人群。老年人sas易造成漏诊误治，其主要原因是：①打鼾的响声比中青年时期减轻了，患者和家属误认为打鼾好了;②睡眠呼吸暂停的时间较中青年时期可能缩短，使家属觉得憋气好了，但老年患者低通气现象却较以前明显增多，其危害性仍存在;③有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(osas) 变成混合性睡眠呼吸暂停综合征(msas)，或以中枢性睡眠呼吸暂停综合征(csas)为主，使临床易出现漏诊误治;④sas引起的心脑血管、内分泌等并发症表现突出而忽视了对sas的危害性认识。
sas引起糖尿病机制可能有：(1)高胰岛素血症和胰岛素抗体[79]：作者曾对sas组与无sas组空腹血糖和餐后2 h血糖、胰岛素和胰岛素抗体测定，已证实sas组上述参数均显著高于对照组(p<005 或p<001)，并且sas组呈现高胰岛素血症和胰岛素抵抗(ir)，这可能是sas引起糖尿病机制之一。张希龙等[10]曾对osas真胰岛素、胰岛素原的测定，采用稳态模式评估法(homa)指数作为评价ir的指标。结果显示老年sas患者易产生ir，也证实ir是sas引起t2dm的重要机制。(2)缺氧性损害[11]：①sas引起的低氧血症，可刺激儿茶酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素、肾素血管紧张素分泌增多，使外周血管收缩，血压升高，靶器官损害加重。②sas有血流动力学改变，心脏前后负荷增加，脑血流量减少，颅内压增高，使心、脑、肺、肾和胰腺等主要器官产生病理性损害。③低氧血症引起血管内皮损伤，动脉硬化增多。④sas的血液流变学异常改变，sas患者因缺氧而刺激红细胞增多，血黏度增加，导致胰腺缺血、缺氧，使胰岛功能减退。上述因素均可促发t2dm。(3)胰岛素功能相对不足[510]：sas患者存在高瘦素血症/瘦素抵抗，易导致肥胖，体质量指数增加，同时也易并发或合并代谢综合征，使胰岛素功能相对不足，血糖升高而促发t2dm。(4)其他因素[12]： sas患者还有其他一些诱发t2dm因素存在，如低氧血症刺激皮质酮分泌增多，使患者食欲增加，进食增多，活动减少等。本调查通过多元logistic逐步回归分析，显示sas可引起多种疾病，如高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、高脂血症、肥胖等，说明sas可引起多系统器官损害，应引起足够重视。 当sas导致糖尿病后，会进一步加重对全身各器官的损害，相互之间可造成恶性循环。因此医务工作者应首先积极诊治sas，通过cpap等有效治疗sas后，血糖可得到改善，对预防t2dm的发生和发展将起到积极作用[13]。本调查研究结果表明：老年sas患者易发生t2dm，sas是t2dm的独立危险因素，与t2dm的发生和发展密切相关，但其发生机制还需从分子机制进一步探索。
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作者：慈书平 张希龙 戴煌 杨春雷 胡仁学 作者单位：212001江苏省镇江市，解放军第三五九医院内科(慈书平，戴煌，杨春雷，胡仁学);210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院呼吸内科(张希龙)
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