【摘要】 ［目的］ 探讨可手术乳腺癌新辅助化疗后保乳手术的安全性。 ［方法］ 107例乳腺癌患者使用4个周期新辅助化疗后确定保乳手术的可行性及安全性。 ［结果］ 41例患者影像学检查符合保乳治疗适应证，病理检验34例可以实施保乳手术。21例接受保乳手术治疗结束后乳房的美观程度优秀3例，好12例，一般5例，差1例。随访期间均未出现局部复发，3例患者出现远处转移。［结论］ 新辅助化疗后可以扩大保乳手术的适应证，使相当部分病人获得保乳的机会。新辅助化疗后行保乳手术是可行的。
【关键词】 乳腺肿瘤
随着对乳腺癌生物学行为认识的不断加深和放疗技术、设备的提高，乳腺癌的保乳治疗越来越多地应用于临床，在西方国家已经成为ⅰ、ⅱ期乳腺癌患者的标准治疗模式。与西方国家相比，中国女性乳腺癌在发病年龄、乳房大小、疾病分期等方面均有所不同，直接行保乳手术较难获得良好的乳腺外形，更多的病人需要通过术前化疗使局部肿瘤退缩降期后再施行保乳治疗。因此，有必要对新辅助化疗后保乳手术的安全性进行研究。
1 材料与方法
1.1 病例资料
我科自2001年1月~2004年1月期间行新辅助化疗的107例可手术乳腺癌患者，均为女性，年龄23岁~65岁，中位年龄43.5岁，其中ⅱb期47例，ⅲa期54例，ⅲb期6例。所有患者均有可测量的肿瘤病灶，治疗前肿瘤最大径3~10cm，中位5.5cm，t1 16例，t2 48例，t3 35例，t4 8例；腋窝淋巴结n0 34例，n1 46例，n2 23例，n3 4例。肿块位于乳腺外上象限71例，内上象限31例，内下象限5例，外下象限20例。化疗前均行空心针穿刺活检组织学检查证实为乳腺癌，腋下肿大淋巴结均经针吸细胞学检查证实有无癌转移。既往未用过任何治疗，karnofsky评分为100分，心、肝、肾功能无严重损害。
1.2 治疗方案
术前均行“fec”方案化疗4周期（f：氟尿嘧啶600mg/m2，缓慢静滴（＞6h）第1天；e：表阿霉素75mg/m2，静注，第1天；c：环磷酰胺600mg/m2，静注，第1天；21天为1个周期），并给予系统性辅助治疗的支持。每周期化疗前2~3d分别运用临床体检和乳腺彩超测量出肿瘤大小，以患侧上肢外展仰卧位触诊测量肿瘤大小，全部病例均由指定的医生，每次至少两人同时检查，并依触诊结果画出肿瘤的体表投影，拍照记录。同时以同样体位行乳腺b超检查，并依b超检查的结果画出肿瘤的体表投影，拍照记录。根据uicc制定的乳腺癌化疗后效果评价标准进行分析，评价化疗疗效。化疗结束后2周内手术。依照患者的意愿确定手术方式，临床体检具备保乳条件，愿意接受保乳治疗患者根据化疗前和手术前的肿瘤体表投影，确定肿瘤切除的范围，行扩大区段切除或象限切除，并行腋窝淋巴结清扫术。病检切缘阳性者及无保乳意愿的患者给予乳腺癌改良根治术或乳腺癌根治术。
1.3 切缘评定
保乳手术的标本，在肿瘤中心与乳头连线的垂直线及其30°、60°、120°和150°交叉线上共12个方向的切缘行冰冻切片检查有无癌组织残留。术后对各切缘再次行常规病理切片检验有无癌残留。临床体检具备保乳条件的乳腺癌改良根治术标本，在大体标本上以术前确定的假想切缘同样取材，切片检查有无癌组织残留。
2 结 果
2.1 新辅助化疗近期疗效
本组化疗总有效率（cr+pr）为72.90%，其中临床完全缓解15例（14.0%），部分缓解63例（58.9%），肿瘤无变化者29例（27.1%），无病变进展病例。新辅助化疗使61.7%（29/47）的ⅱb期和61.1%（33/54）的ⅲa期肿瘤分期降低。
2.2 手术情况
本组患者新辅助化疗后临床体检符合保乳条件的共41例，愿意接受保乳治疗的25例患者中4例病理切缘阳性，改行乳腺癌改良根治术，成功实行保乳手术者21例；无保乳意愿的16例患者，给予乳腺癌改良根治术。16例改良根治术患者中经病理检验13例可以行保乳手术。
2.3 乳房外形
依照jcrt标准[1]，21例患者治疗结束后乳房的美观程度优秀3例，好12例，一般5例，差1例。
2.4 随访结果
21例患者术后随访时间20~ 42个月，中位随访时间32个月。随访期间均未出现局部复发。3例患者出现远处转移，2例骨转移，1例对侧锁骨上淋巴结转移。
3 讨 论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。传统行全乳切除后由于乳房缺失造成的形体缺陷给女性带来了一系列生理和心理上的不良影响，严重影响生存质量。众多随机临床试验的结果已经证明，保乳手术的无病生存率、总生存率与改良根治手术无明显差异[2，3]。ebctcg于1995年报道了包含3 100病例的7个临床实验的meta分析，也表明了两种疗法的10年生存率并无差异[4]。乳腺癌保乳手术以其兼顾乳腺癌疗效和患者生活质量的优势，现己成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式。
早期保乳治疗常限于t1、t2早期乳腺癌病人。国内报道的适应证通常为：临床ⅰ/ⅱ期、单发病灶或多发病灶位于一个象限内、最大径4cm以下、无胸部放疗史、非妊娠期、n0或n1、肿瘤距乳晕＞2cm[5]；局部晚期乳腺癌为保乳治疗的禁忌证。我国乳腺癌的发病具有年龄低，临床分期较晚的特点。因此，初诊病人适合保乳治疗的比例较低。新辅助化疗对局部进展期乳腺癌有较好的降期效果，可以扩大保乳手术的适应证[6]，显著提高保乳手术的概率。本组的资料也显示，通过新辅助化疗可以使31.8%（34/107）的患者获得保乳机会。
近年来的研究证实，肿瘤大小和淋巴结状况不是保乳治疗局部复发的危险因素，而是远处转移的预后因素[7，8]，新辅助化疗后保乳手术的局部复发率与实施保乳手术的早期乳腺癌相比并未增加[9，10]。veronesi等[11]报道226例肿瘤直径＞3cm的ⅱ期乳腺癌，经术前化疗，90%肿瘤缩小后行保乳手术，10%肿瘤缩小不明显行根治性手术，两组的局部复发率分别为5.9%和21.7%。这一研究提示对新辅助化疗反应性好的肿瘤术后局部复发率较低。bonadonna等[12]报道，在乳腺肿瘤＞5cm的患者中，73%化疗后肿瘤可缩小到可采用保乳手术。1999年mauriac等报道一组中位随访时间长达124个月的资料显示，降期后行保乳手术的局部晚期乳腺癌患者与直接行根治术的患者相比，两者生存率差异无显著性[13]。这些研究提示局部晚期乳腺癌经新辅助化疗后的保留乳房手术的局部复发率与早期乳腺癌常规保留乳房手术的局部复发率无明显差别，新辅助化疗后行保乳手术是可行的。本组病人在保证切缘阴性的前提下，随访2年未出现局部复发。
乳房美观是乳腺癌保乳治疗主要目标之一，是评价保乳治疗效果的主要指标之一。保乳术后乳房的形体美容效果与乳房大小、肿瘤大小、肿瘤浸润深度及肿瘤所处的象限有关。乳腺的切除量是影响保乳外形的重要因素。研究表明，乳腺切除量<35cm3，美容效果评估优秀占85%，优秀加良好占96%[14]。clark等[15]对在完成新辅助化疗的患者保乳术后的乳房外观进行了研究，显示有80%的患者达到优秀或良好。与西方国家相比，中国女性乳腺癌在发病年龄、病理类型、乳房大小等方面均有所不同，直接行保乳手术较难获得良好的乳腺外形，更多的病人需要通过术前化疗使局部肿瘤退缩降期后再施行保乳治疗。因而需要找到一个既能彻底切除癌灶，又能尽量少切除正常组织的安全手术范围。乳腺超声是乳腺癌检查的常规影像学方法，文献报道超声引导下行保乳手术切缘阴性率达到92%[16]。rahuscn等[17]前瞻性随机研究也得到相似的结果，体现出比钼靶引导下金属丝定位更好的优势。我们的经验是运用超声检查操作简便，可重复性好，定位准确，提高手术的精确性。本组患者治疗结束后乳房的美观程度有71.4%（15/21）达到优秀或良好，通过新辅助化疗使原发肿瘤缩小甚至消失后再行保乳手术无疑可以获得好的美容效果。
保乳手术切缘的病理状态是术后局部复发的首要危险因素。切缘阳性的患者复发率较高，可达5%~25%[18]，远高于切缘阴性的患者。jos等认为，化疗后临床检查肿块缩小可能是因肿瘤密度的降低，而并不绝对反映肿瘤缩小的程度[19]，勉强进行保乳治疗将会导致局部复发率增高。本组的资料也显示化疗疗效达到pr的部分患者肿瘤在乳腺组织中的侵犯的范围并未缩小，仍然不能成功实施保乳手术。故对新辅助化疗肿瘤缩小后的保乳手术适应证选择时应遵循不降低生存率，不增加复发为前提，不能以提高局部复发率的代价换取乳房外形的美观。对于肿瘤直径＞3cm的乳腺癌，应综合考虑各方面因素，如患者是否有保乳意愿，肿瘤对新辅助化疗的反应性，化疗后肿瘤大小与乳房的比例，保乳手术后的化疗和放疗是否能得到保证等，以决定保乳手术的可行性。
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