【关键词】 多发性脑膜瘤；显微外科治疗
【摘要】 目的 探讨颅内多发性脑膜瘤的显微外科治疗方法，为临床治疗多发性脑膜瘤提供参考意见。方法 对 13例经手术后病理证实的多发性脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 13例多发性脑膜瘤，共34 个肿瘤，其中5例肿瘤位于颅内一侧，8例位于双侧，全部采取手术治疗。13例患者全部存活，且临床症状消失或改善，术后1例并发对侧硬膜外血肿二次行颅内血肿清除术，术后癫痫2例。结论 多发性脑膜瘤临床少见，治疗以显微神经外科手术为主，放射治疗是其有效的辅助治疗方法。
【关键词】 多发性脑膜瘤；显微外科治疗
多发性脑膜瘤是颅内出现2个以上相互不连接的脑膜瘤，临床比较少见。随着ct和mri的普及应用，其发病率明显提高，目前约为0.9%～8.9%［1］。2002年3月至2008年5月，我院共收治多发性脑膜瘤患者13例，全部采取显微神经外科手术治疗，疗效满意，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例患者，男4例，女9例；年龄22岁～65岁，平均年龄46.8岁；病程4个月～3.5年，平均病程9个月。本组均接受手术治疗。
1.2 临床表现
12例患者有头痛、呕吐等颅内压增高表现；9例有神经系统局灶性症状和体征，表现为嗅觉减退5例, 视力减退伴幻视1例，听力下降3例，偏瘫4 例，面瘫2例，癫痫发作6例。
1.3 影像学检查
本组患者全部行ct、mri平扫及强化检查。ct表现为边界清晰的均匀高密度或等密度影。mri检查示t1wi病灶低信号或等信号，t2wi呈高信号，gddtpa增强后均匀强化，部分有脑膜尾征。13例患者肿瘤均为多发，共34个。其中5例肿瘤位于颅内一侧，8例位于双侧。1例患者肿瘤为10个，其余患者肿瘤数在4～7个不等。肿瘤直径最大6.8 cm，最小0.5 cm。所有肿瘤周边水肿明显。肿瘤基底分别分布于：大脑凸面21个，大脑镰旁4个，矢状窦旁2个，小脑幕旁2个，前颅窝底3个，蝶骨嵴2个。伴相邻颅骨内板增生11 例，颅骨内板破坏2 例。
1.4 治疗方法
本组患者均采取显微神经外科手术治疗，根据肿瘤情况设计手术入路及骨窗大小， 34个肿瘤其中手术切除29个，术后辅以放射治疗5个。根据simpson颅内脑膜瘤切除程度分级标准，ⅰ、ⅱ级切除26个，ⅲ级切除3个。10例患者（21个肿瘤）为一期手术切除，3例患者（8个肿瘤）为二期手术切除。
2 结果
2.1 治疗结果
13例患者全部存活，且临床症状改善，术后1例并发对侧硬膜外血肿二次行颅内血肿清除术，术后癫痫2例。9例患者进行随访，随访期为0.5～4年，其中2例患者原部位肿瘤复发，给予放射治疗。
2.2 病理学结果
所有病例均经手术病理证实，34个肿瘤中共切除29个。根据世界卫生组织(who) 分类标准，合体细胞型12 个、纤维型7个、成血管细胞型5个、内皮型2个、砂砾体型2个、混合型1个。同一患者肿瘤病理类型相同者8 例，病理类型不同者5 例。
3 讨论
多发性脑膜瘤临床比较少见，最早由anfimov 和blumenau 于1889 年首先描述，1938年cushing 和eisenhardt 对其作了明确的定义：即颅内出现2 个或2 个以上相互不连接的脑膜瘤称为多发性脑膜瘤，并排除合并神经纤维瘤病、手术后或放疗后复发以及弥漫性的脑膜瘤病者［2］。本组多发性脑膜瘤的发病年龄、性别和部位与单发脑膜瘤相似，以中老年女性多见，占64.7%。多发性脑膜瘤可发生于一侧颅腔，亦可在任何部位并发，如大脑凸面与脑底、大脑镰与矢状窦旁、幕上与幕下、颅内与椎管内、脑室与脑表面等均可交叉并发。多发性脑膜瘤多为良性肿瘤，病理组织学上各型均有，本组同一患者肿瘤病理类型相同者8 例，病理类型不同者5 例。
多发性脑膜瘤病因尚不清楚，术后复发可以用肿瘤细胞随脑脊液播散解释，但无法解释原发多发性脑膜瘤。有学者研究发现同一患者不同病理类型的多个脑膜瘤有相同克隆起源并有双亲x染色体失活的共性，可以解释为一个祖细胞发生特异性的遗传学改变,子细胞沿蛛网膜下腔迁移导致邻近和远处的肿瘤生长，支持多发性脑膜瘤单克隆起源［3］。另有研究表明多发性脑膜瘤的增殖活性及生物学特性与单发性脑膜瘤类似［4］。
根据turgut等［5］提出的诊断标准，诊断多发性脑膜瘤必须符合以下条件：患者存在一个以上的脑膜瘤，脑膜瘤之间互不相连，排除神经纤维瘤病，还必须排除术后复发性多发脑膜瘤。对于术前只有1个脑膜瘤，而术后于术野附近出现的2个以上互不相连的脑膜瘤，应诊断为复发性脑膜瘤，其原因可能是肿瘤细胞随脑脊液播散所致。只有在远离术区发现多个新肿瘤，且排除恶性脑膜瘤转移，才能诊断为多发性脑膜瘤。多发性脑膜瘤的诊断主要依靠影像学，ct 和mri 扫描是目前发现和诊断多发性脑膜瘤的最佳手段。其影像学表现与单发性脑膜瘤相同。ct 平扫多为等或稍高密度，由于脑膜瘤的血供丰富，因此增强扫描肿瘤明显均匀强化，脑膜瘤常引起邻近颅骨反应性增生或侵蚀性破坏，ct 扫描能明确显示颅骨的改变。在多发性脑膜瘤的诊断中，应该强调mri强化扫描的必要性，mri强化扫描可大约发现10%的强化前未发现的脑膜瘤［6］。t1wi显示脑膜瘤呈等或略低信号，t2wi呈等或稍高信号，增强扫描呈明显均匀强化。mri 因其多方位、多平面成像的优点，能弥补ct 对后颅凹及颅顶部等部位显示欠佳的不足,不致遗漏该部位较小病灶。
多发性脑膜瘤多属良性肿瘤，因其肿瘤为多发，且分布无规律，故无统一治疗标准。显微外科手术是多发性脑膜瘤最直接而有效的治疗方法，手术切除时应综合考虑年龄、临床症状、肿瘤的大小、分布部位等因素。首先切除引起临床症状的肿瘤，通常也是体积较大者；相邻部位能一起切除的尽可能切除，但必须根据患者的耐受情况决定；肿瘤切除应先大后小，先幕上后幕下，先表浅后深在；幕上下同时存在多发性肿瘤最好争取一期切除，因为分期切除幕上下多发性肿瘤，有引起小脑幕裂孔疝的可能。手术过程中皮瓣骨瓣的设计以及手术切除方式技巧直接影响到手术效果及患者安全。在保证患者安全的条件下，精心设计手术入路和骨瓣大小，确保切除体积最大或引起症状的肿瘤，并兼顾切除其他部位肿瘤。如果患者颅高压症状明显，颅内肿瘤数目众多呈堆簇状分布或幕上伴有单个体积较大的肿瘤时，术中必须考虑到体积较大肿瘤或多个肿瘤切除后引起的颅内压骤降，导致颅内脑组织瞬间移位而发生对侧硬脑膜剥离形成血肿的可能。术前切不可为了单纯追求肿瘤的彻底切除，而设计超大型骨瓣。本组中有1例因术中骨窗过大，脑组织瞬间移位，对侧形成硬脑膜外血肿而再次手术。正确的方法应是设计在同一皮瓣下多骨瓣开颅，骨窗间留有骨桥，或者一个骨窗内肿瘤切除回置骨瓣后再做另一个骨窗，将肿瘤逐个或逐群切除，使颅内压力缓慢降低，防止急性脑膨出发生。
对于直径小于2.0 cm，又未引起临床症状者，可以暂不手术；立体定向放射治疗对颅内小的脑膜瘤或颅底、海绵窦等部位脑膜瘤也是较为理想的治疗方法。由于多发性脑膜瘤的大小、部位各异，多次手术给患者带来沉重负担。对于较小而未引起症状且位于远隔部位的肿瘤，不可片面追求切除率而盲目切除。多发性脑膜瘤由于肿瘤数量多，手术全切除难度大，术后复发机会高，预后不如单发脑膜瘤好，所以在保证手术安全不加重脑功能损害的前提下，尽可能全切除肿瘤，并尽可能广泛地切除脑膜瘤附着部位的硬脑膜，以减少术后肿瘤复发。有学者认为，对于巨大脑膜瘤以及血运丰富的脑膜瘤,术前应常规行脑血管dsa检查,了解肿瘤供血动脉、引流静脉、肿瘤染色以及肿瘤与主要血管的毗邻关系,必要时行血管内栓塞治疗,可减少术中出血,缩短手术时间，达到肿瘤全切除的目的［7］。
由于脑膜瘤再发部位不确定，加上放射治疗对正常脑膜组织有损害,因此，第一次手术全切肿瘤后可动态观察，对于病检呈不典型性增生以及手术未能完全切除的脑膜瘤患者，术后应辅以放射治疗。本组6例由于未能全切所发现的肿瘤术后给予放射治疗。总之，由于多发性脑膜瘤大小、部位各异，手术治疗前应详细分析影像学资料，制定科学合理的手术治疗方案。
【参考文献】
1 王忠诚主编. 王忠诚神经外科学.第1版. 武汉：湖北科学技术出版社, 2005.600601.
2 salvati m, caroli e, ferrante l, et al. spontaneous multiple meningiomas. zentralbl neurochir, 2004, 65:180.
3 zhu jj,maruyama t, jacoby lb, et al. clonal analysis of a case of multiple meningiomas using multiple molecular genetic approaches:pathology case report. neurosurgery, 1999, 45:409.
4 nagashima g, aoyagi m, yamamoto m, et al. p53 overexpression and prolife rative potential in malignant meningiomas. acta neurochir (wien), 1999, 141: 5361.
5 turgut m, palaoglu s, zcan oe, et al. multiple meningiomas of the central nervous system without the stigmata of neurofibromatosis: clinical and therapeutic study. neurosurg rew, 1997, 20: 117123.
6 宛四海，张雪林.颅内多发性脑膜瘤的影像学诊断.临床放射学杂志，2007，26：79.
7 李广兴，王峰，孙涛，等.12例多发性脑膜瘤的诊断和治疗.宁夏医学院学报，2005，27：121122.
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