【摘要】目的应用AMOS系统和问卷形式改进标准化病人（SP）模式在儿科的临床教学工作中的作用。方法发放问卷调查，对于问卷调查内容进行矩结构（AMOS）系统分析，获得影响教学质量的潜在因素，比较改进教学细节后不同学校同学成绩差异性。结果（1）结合问卷调查分析各个指标对于提高教学质量的作用，找出此教学模式的优缺点以及待改进方面。（2）改进教学细节后，学生成绩在改进后教学成绩显著提高，P＜0.05。（3）AMOS系统分析，课程期望、课程体验、课程价值、满意度、课程改进这5大因素影响教学质量。课程期望显著影响课程的评价，也会显著影响其改进，呈正相关，R=5.18，P＜0.05；课程期望影响课程满意度，呈负相关，R=-0.14，P＜0.05；满意度与参改进呈负相关R=-0.75，P＜0.05；课程体验与满意度程负影响关系，R=-0.35，P＜0.05。讨论结合AMOS分析和问卷调查，改进教学细节，让SP教学模式更加精准的改进儿科教学工作。
【关键词】标准化病人；满意度测评；AMOS分析；儿科教学；问卷调查；教学模式
儿科教学中，如何让学生真正融入对患者的诊治中？如何深入学习疾病的各种病理生理和诊断治疗过程？如何在临床中切实学习到人文关怀，增加与患儿家属的医患沟通能力？这些都是现代社会医学教育面临的新问题。医学实习同学不一定可以遇到临床上所有常见疾病，这样学习的效果就不能达到；同时老师在教学中不能兼顾人文关怀，从事临床工作后容易出现医患矛盾。儿科标准化病人（standardizedpatient，SP）按照不同的设计来加强学生的知识点教育，同时加强医患沟通的能力，可以作为常规临床教学的一个很好的补充[1-2]。本教学中心应用SP融入儿科的教学中，教学后获得问卷调查结果，运用AMOS统计软件[3]，通过有效路径分析获得有利于教学持续改进的潜在多因子拟合模型[4]，结合实际情况进行改进教学，促进SP的教学模式的改进，提高医学生的临床教学效果。
1资料与方法
1.1一般资料1.1.1教学对象2019年7月份和2019年10月份两批实习同学。2015级上海健康医学院临床本科专业实习31例，男10例，女21例，年龄（20.0±0.7）岁；2015级山东泰安医学院临床实习同学30例，女21例，男9例，年龄（20.0±0.9）岁。两个学校的儿科实习同学均参与。1.1.2教学教材和病例儿科教材采用全国高等学校器官—系统整合教材—《儿童疾病与生长发育》（主编：孙琨，母得志）（人民卫生出版社，第9版）；小儿腹泻（母亲和患儿两名）。考点涉及到病史采集，治疗和检查原则，人文关怀。1.2研究方法1.2.1教学SP选取与培训考核我们采用教师SP，易于培训管理、专业性强的优点，选自儿科的未参与教学的住院医生，患儿选自本科室护士的适龄期子女。反复在课下进行模拟演练，同时对于标准化回答进行培训。1.2.2满意度问卷表从事教学的医生规划设计了5大类变量[5]，分别包括课程期望、课程体验、课程价值、满意度、课程改进。采用5级量表，“1”表示完全不同意，“2”表示不同意，“3”表示不置可否，“4”表示同意，“5”表示完全同意。见图1。1.3评价方法案例采用开放模式发到健康医学院实习同学中，小组推荐一名学生作为与教学演员进行沟通的医生，结束后评估打分，同时理论知识的考试。测评结束后，根据AMOS测评结果进行整改，发现教学中的问题，根据问题改进教学模式；整改后，相同的案例再次发放到泰安医学院实习同学中，再次测评评估和理论知识考试。1.4统计学方法满意度问卷效度检验：应用SPSS22进行满意度问卷信度检验；应用AMOS导入统计数据分析模型各变量的影响路径。计量资料采用（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1满意度问卷信度和效度检验应用SPSS22进行数据度分析，内在信度数据分析，CronbachAlpha系数为0.847＞0.7，通过统计数据信度检验。效度检测统计KMO=0.801＞0.7，通过效度检验。说明此满意度调查可以用于此次课程评价。信度和效度检测系数＞0.7为有意义。2.2健康医学院实习同学问卷调查学生对于此类课程的预期值满意度为84%（26/31），学生大多数听说过此类教学，但对于是否有效课前不确定，如果提前一天可以告知教学类型，可以有所准备，这样教学效果会更好；学生上课的满意度体会90%（28/31），多数学生可以跟随教学的进程，思考医生和患者之间的对话；学生对于上课感知价值90%（28/31），在课堂中可以学习有关小儿腹泻的基础和临床知识，但感觉对于人文关怀不能完全投入；学生上课的满意度84%（26/31），整体满意度好，但也有因为SP患者的表现而愤怒或者和SP的交谈而紧张；学生上课的向往度87%（27/31），因为课程的神秘感而向往，希望能有更多的机会参加。整体评价不足之处是：对于预期，课前准备差，对于此类课程第一次参加，课前教师没有提前告知参与内容；标准化病人由熟知的教师担任，影响课程发挥。课程结束后理论成绩测试（78.2±5.6）分。2.3泰安医学院实习同学问卷调查根据健康医学院学生的问卷调查，进行改进了教学模式，提前3天在学生群里告知要进行SP教学，内容是小儿腹泻；上课后让每位同学记录患者提问后自己要回答的内容；课前反复强调这是模拟课程，根据第一次课程SP让学生不适的方面进行改进。第二次调查问卷表结果：学生对于此类课程的预期值满意度97%（29/30），学生上课的满意度体会93%（28/30），学生对于上课感知价值97%（29/30），学生上课的满意度90%（27/30），学生上课的向往度97%（29/30），较第一次调查显著有所改善。课程结束后理论成绩测试（87.3±6.8）分，与第一次测评成绩比较有显著提高（t=5.71，P=0.000）。2.4AMOS分析影响教学质量的变量因素2.4.1应用AMOS系统，建立影响教学治疗的模型如图1：根据AMOS分析整合5大影响授课质量的潜在因素，课程期望、课程体验、课程价值、满意度、课程改进；这5个潜在因素具体内容详见图1：e1-e20。2.4.2AMSO分析发现5大因素中的相互影响关系根据AMOS统计学分析提示，R=2.18，P＜0.05，呈正相关，说明学生期望是进一步改进的主要动力，符合现实中的推断，这样我们在后期的教学改革中可以先问询学生的要求，期望学习到的内容，再有的放矢的设计教学案例；课程期望也会显著影响课程改进，R=5.18，P＜0.05，期望的内容与希望改进的内容呈正相关，后续的教学中可以结合这两方面的因素，进行改进教学设计；课程期望影响课程满意度，呈负相关，R=-0.14，P＜0.05，往往对于期望值越高的学生，参与课程后，发现上课的某些方面并不能达到其预期的想法，后期在设计满意度量表时，尽量量化其期望程度，对应的后续满意度也同样采用量化的形式，这样可以有的放矢的改进满意度；满意度与参改进呈负相关R=-0.75，P＜0.05，也就是说学生对课程满意度越高，反而不利于课程的改进，对于这个问题，可以细化学生满意度的内容和范围，并深入挖掘学生希望改进的内容；课程体验与满意度程负影响关系，R=-0.35，P＜0.05，说明学生过程中体验参与度越高，越能发现课程的不足，便于改进，本次调查的课程体验度范围窄，后续的教学中，扩大让学生体验的程度和角色，可以从不同的知识层面进行授课；见图1。
3讨论
对标准化病人的问诊类似于真实的诊治过程，允许实习医生出现错误，教师可以给予纠正，通过对SP的问诊可以达到问诊的完整性，有利于明确问诊思路以表达出疾病的特点，有利于培养医学生与患儿家长沟通交流的能力[6]。SP能够有效的化解以临床实际病例为工具时，存在的不确定、不配合、隐私泄露等问题，同时弥补临床教学资源的不足[7-8]。学生对于教学质量满意度作为临床教学考评指标，从一定维度上反映了临床教学质量好坏的工作情况[9]。本文采用了结构方程模型方法，分别从学生对于此类课程的预期值，学生上课的体会，学生对于上课感知价值，学生上课的满意度，学生认为此类课的不足之处，学生上课的向往度共六个方面来调查标准化病人教学模式对于儿科教学中的效果，建立学生对于此教学模式满意度测评模型；运用AMOS软件，科学计算了学生的满意度，根据测评结果，依次做出此教学模式的改进工作，为后续此模式持续应用儿科临床教学工作提供精准改进方案。通过统计分析，发现学生对于此课程的期望值越高，主观能动性越大，越容易发现课程中的不足，提出改进意见；这样可以让教师在课前提前告知课程的基本内容，根据学生的期望值进行不同程度的学习，这样保证课程的学习收获更大。对于满意度与改进的关系为负相关，如果发现越是不满意，越能发现课程的不足，越满意，对于教师而言发现课程的亮点，但对于持续的改进却没有帮助。对于不满意的地方，可以让教师针对性的改进，往往学生不满意的地方，正好是我们课程设置不合理的方面。90%学生从未上过此类课程，对于上课的体验度也非常好，对自己有很大的理论知识和实践能力的帮助作用，今后还非常想参与到此类课程中，甚至很多学生想参与到标准化病人的扮演中去。根据第一次测评改进问卷，改进某些教学环节，第二次教学后的学生理论成绩显著提高。在我们的课题设计中加入了很大程度的人文关怀[10]，这也是在标准化病人设置中经常加入的元素之一[11]。患儿家属特别焦急，人文沟通是儿科医生培训的重点。SP扮演患儿监护人，在提供病史时出现设定的情绪如沮丧、悲伤、烦躁等，在接近真实临床的场景与学生通过情绪的互动，帮助学生更好地作出真实反应，不仅能够使医学生切身体会真实的医疗情境，指导者教师可以结合场景给予具体的经验传授，更直接有效地促进医学生人文沟通能力的提高。通过对于学生进行这方面的训练，提前接受SP参与的人文沟通培训，可避免直接面对医患沟通时的慌乱，从而更好地帮助规培医生有效处理医患矛盾，减少临床纠纷的发生[12]。对于学生而言，课程体验度和课程的生动程度与我们的标准化病人的专业程度也非常相关，直接影响到学生参与上课的满意程度。目前在本课题中也存在一些问题，我们采用临床医生教师作为SP，部分学生面对教师SP病人时，难以克服对教师畏惧、紧张的心理，缺乏果断做出决策的信心，口头表达能力受限，影响最终SP病人模拟教学的真实参与度[13]；标准化病人并不具备真实患者的病理体征，只能结合问诊获得信息，在临床判断评估环节很难做到与真患者完全一致，这样导致学生在做最后判断时影响结果[14]。因此我们后期在设置此类课程时候，让与学生未曾见面的医生担任，完全掩盖其医生的身份，让学生在参与课程时更加自如。我们的教学模式需要不断的创新改进[15]，通过AMOS系统，深入分析问卷调查的内容和各种潜变量，同时根据统计的问卷内容，进一步完善我们的SP的课程设置，比如多增加学生的课前预习，对于其期望值有个合理的范围，对于学生的积极参与度，是否能反应问卷的真实性有效性有个根本的判断，通过调整后的问卷应用在后面的SP课程设置中，更有力于教师的进一步改进工作。本次研究中，结合AMOS系统分析和问卷调查，发现对于改进教学有意义的方面，同时进行不断的改进和实践，让SP的教学模式更加贴近实际临床的教学，让学生从各个方面参与教学，随时发现不足进行改进。
作者：徐峻 张佳慧 国志 卞相丽 解玲玲 张金萍
