[摘要]目的：调查辽宁省9个示范区医疗机构国产医疗器械配置与利用现状以及现有的政策环境，为促进国产医疗器械配置政策创新提供依据。方法：选取示范区的卫计局、医保局以及各级医疗机构的相关负责人及负责医保工作的相关人员共141人进行医疗设备配置现状、当地政府及医疗机构的配置政策、各地医保政策和分级诊疗制度推进情况进行面对面访谈。结果：新农合医保的差异化报销政策及特殊医保政策，一定程度上促进国产医疗器械在医疗机构的配置；家庭医生签约、建立远程医疗系统、云平台和医联体，推动了分级诊疗制度，但普遍存在信息平台利用程度不够；与省内三级甲等医院建立医联体多属于松散型。结论：示范区现行政策环境一定程度上促进了国产医疗器械的配置和利用，未来应加大医疗保险向基层倾斜的杠杆作用，推动国产医疗器械在各级医疗机构配置。
[关键词]国产医疗器械；配置；政策；调查；分级诊疗
国产创新医疗器械产业发展已成为深化医药卫生体制改革，降低医疗成本以及推进健康中国建设的重大战略需求。虽然国产医疗器械的技术水平已经达到或接近进口品牌水平，由于国产医疗器械在采购招投标及使用报销等方面缺乏配套的扶持政策和激励机制，严重影响医疗机构配置和使用国产医疗器械的积极性[1-2]。针对国产医疗器械配置面临的诸多障碍，各地开展了许多探索性实践。本研究依托2017年11月至2020年6月辽宁省启动的“十三五”重点研发计划“辽宁省创新诊疗装备区域应用示范”项目，围绕基层医疗器械配置水平与利用水平低下，群众缺乏基层首诊和基层首检的意愿和动力问题，对各地区国产医疗器械配置与利用现状、各地政府及医疗机构现有的医疗卫生政策、医保政策和分级诊疗推进情况进行调查，以期为辽宁各地区国产创新医疗器械推广配置与利用政策创新提供科学依据。
1调查资料与方法
1.1访谈对象
2018年4-7月，选取辽宁省沈阳市法库县、抚顺市清原县、本溪市本溪县、盘锦市兴隆台区、锦州市北镇县、大连市庄河市、沈阳市铁西区、沈阳市沈河区和鞍山市立山区9个示范区的卫计局、医保局以及各级医疗机构的相关负责人及负责医保工作的相关人员共141人进行访谈。
1.2访谈方法及内容
采取面对面访谈形式进行调查研究。访谈过程按照项目组制定的访谈提纲进行，访谈主要内容包括各地区医疗机构当前医疗设备配置情况及未来需求、当地政府及医疗机构的配置政策、各地医保政策和分级诊疗制度推进情况。
1.3访谈质量控制
访谈时要求深刻理解访谈内容并在访谈过程中详细记录访谈内容，并全程录音。访谈后再次聆听访谈录音，仔细核实访谈记录。
2结果
2.1访谈基本情况
对141名相关工作人员进行访谈，其中示范区卫计局领导33名，医保局领导及相关工作人员15名，示范区55家各级医疗机构领导及相关人员93名。各示范区受访人员构成见表1，各示范区受访医疗机构构成见表2。
2.2示范区国产医疗设备配置政策
各示范区二级和三级医院在器械采购上按照各地区医疗器械采购文件要求，经上级部门审批后由院内自主招标，经费来源主要是自筹，在盘锦市兴隆台区、鞍山市立山区、大连市庄河市以及沈阳市铁西区的三级医院调查中，受访者均表示大型医疗器械购置以进口为主，小型器械以国产为主。在效益较好的二级医院，资金压力较小尚能满足医疗器械配置需求，在大型设备采购上倾向于进口设备，如本溪市本溪县的1家二级医院，拟购买64排螺旋X射线计算机断层扫描(computedtomography，CT)、数字X射线摄影(digitalradiography，DR)、超声及肠镜等设备，购买设备以进口为主。各地区基层医疗机构，如社区卫生服务中心、一级医疗机构及乡镇卫生院等，医疗器械由当地卫计局统一配置，但普遍存在设备老化、利用率低和政府资金不足的问题。访谈中各地政府均表示，为提高基层医疗机构服务能力，在资金和政策上给予大力支持，如沈阳市法库县，政府出资更换基层医院老旧的19台DR，锦州市北镇县通过推进基层医疗机构的标准化建设，采取以奖代补的形式，为其提供医疗设备，购买的设备以国产设备为主，但各地方政府均面临着资金紧张的压力。
2.3医疗机构国产医疗设备配置政策
由于二级和三级医疗机构购买医疗设备的费用主要来自于自筹经费，在设备购买上有更多的自主权。在资金允许的情况下，二级和三级医疗机构购买大型医疗设备倾向于进口设备，普遍认为进口设备在性能稳定性、检测质量和售后服务方面优于国产设备。也有受访者表示，国产设备有其价格优势，如果在质量和售后服务上可以与进口设备竞争，也可以考虑购买国产设备。如法库县1家二级医院，已经购买的CT设备为国产设备，厂家在售后维修及配件更换上给予一定的让利政策，目前设备使用良好，得到了医院的认可。各级医疗机构为提升服务能力，提高技术水平吸引患者就医，促进医疗设备的利用和更新，建成了各具特色的远程医疗系统、云平台和医联体，但普遍存在利用程度不够，运行不稳定问题，虽与本省的一些三级甲等医院建立了医联体，但发挥作用极小，多属于松散型医联体。乡镇卫生院及社区卫生服务中心，通过开展特色服务吸引患者，增添医疗设备满足医疗需求，提高医疗器械使用率。
2.4各地区医保政策
由于各地区经济发展不同，在新农合、城镇居民保险和城镇职工保险的报销比例各不相同，总体而言住院报销比例均高于门诊报销比例。新农合医保在一级卫生院的报销比例高于二级和三级医院报销比例。有些地方针对重点疾病有特殊报销政策，如法库县提高高血压III期和糖尿病门诊报销比例，在门诊报销无起步线；盘锦市5种门诊慢病(高血压III期、糖尿病、冠心病、脑血管疾病和血管支架术)治疗下沉到基层医疗机构，降低糖尿病和高血压在三级医院及二级医院的报销比例，提高一级及以下医院报销比例；清原县对慢病特病门诊开药有补贴和优惠政策。目前各地区新农合不同级别医院的差异化报销政策以及针对慢病特病的特殊报销政策在一定程度上促进了居民到基层就诊，对提高乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院的服务能力，促进国产医疗器械配置和利用，起到了一定的推动作用，但对推动二级和三级医院国产医疗器械利用意义不大。
2.5分级诊疗制度推进情况
分级诊疗制度是推进合理有序就医、优化医疗资源配置和促进不同等级医疗机构分工协作的重要战略支撑。调查发现，各地区以不同的形式实现分级诊疗。如沈阳市铁西区社区卫生服务中心，通过完善基本公共卫生服务项目，建立健康管理资料，形成“健康进家庭、小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级诊疗模式。鞍山市立山区社区卫生服务中心施行互联网和家庭医生签约服务，并利用中医特色，为社区居民提供线上线下相结合的医疗健康服务。抚顺市清原县、本溪市本溪县、沈阳市法库县、大连市庄河县、锦州市北镇县和盘锦市兴隆台区示范区均通过建设各具特色的远程医疗系统、云平台和医联体，上下联动下沉优质资源，提升基层医疗卫生服务能力，但普遍存在利用程度不够，运行不稳定问题，虽与本省的三级甲等医院建立了医联体，但发挥作用极小，多属于松散型医联体。
3讨论
3.1加大推进国产创新医疗器械推广利用干预力度
调查结果显示，在大型医疗设备购买上，医疗机构普遍倾向于进口设备。由于各地区各级医疗机构分布不平衡性，如沈阳市法库县、抚顺市清原县、大连市北镇县均无三级医疗机构，而本研究调查的三级医疗机构仅有7家，此7家医院的大型医疗设备配置均以进口设备为主，与礼彦侠等[3]、李爽等[4]和都勇等[5]对辽宁省各级医疗机构中CT及磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)配置情况调查结果相似。国内企业的高端技术、研发水平和售后服务较进口医疗器械差距明显，是导致国产设备低占有率的主要原因[6]。近年来，国家出台一系列国产医疗器械创新鼓励政策，极大提高了国产医疗器械质量和国际竞争力，出现了一批优秀国产医疗设备，在性能上完全能够达到进口设备水平，国产医疗设备市场占有率和服务满意度不断提升，但高端国产医疗设备市场占有率仍较低[7-9]。目前，各省市纷纷出台鼓励采购国产医疗设备政策，尤其是政府对乡镇卫生院和社区卫生服务中心的专项资金支持及优先购买国产设备的限制，在一定程度上促进了国产医疗设备在基层医疗机构的配置，但对于二级和三级医疗机构，购买医疗设备费用主要来自于自筹经费，国家并未强制要求医疗机构必须使用国产医疗器械，医疗机构完全可以自主选择国产或进口医疗设备，阻碍了国产医疗器械的配置，尤其是大型国产医疗设备配置。为促进大型国产医疗设备在二级和三级医院配置，政府应加大干预力度，限制大型进口设备配置，加强院企合作，鼓励临床开展创新医疗器械研发、应用及售后服务等方面的科学研究，促进国产医疗器械，尤其是大型国产医疗器械的技术创新和服务提升。
3.2医保政策对国产医疗设备配置的影响
新农合医保在一级卫生院的报销比例高于二级和三级医院的报销比例，各地区针对慢病特病在基层就诊的特殊报销政策，一定程度上可以引导居民在基层医疗机构就诊，推动国产医疗器械在基层医疗机构的配置和利用，但对推动二级和三级医院国产医疗器械利用意义不大。城镇居民及职工医疗保险政策未显示出对国产医疗器械在二级和三级医疗机构及基层医疗机构配置的推动作用。基层医疗机构目前普遍存在服务能力不足、配套政策不完善和医疗资源利用度差的问题，若居民就医时愿意多支付小部分医疗费用，仍然可以自由选择医疗资源丰富和医疗技术水平更高的大医院[10]。只有在技术水平和服务能力提升的基础上，基层医疗机构与大医院差异化的报销政策才能将患者吸引到基层，促进国产医疗器械的配置和利用[11]。李俊等[12]对北京市医疗服务价格调查发现，目前多种医疗服务的收费标准存在进口医疗器械比国产医疗器械收费更高的现象，在利益驱使下医疗机构愿意使用进口医疗器械，从而获得更高的利润，在增加患者医疗费用负担的同时，阻碍了国产医疗器械利用。充分发挥医保作用，调整医疗服务价格，相同的诊疗项目，国产医疗器械与进口医疗器械收费标准相同，甚至高于进口医疗器械收费价格，将有利于促进国产医疗器械的配置和利用。
3.3推进分级诊疗合理应用医疗资源
《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的意见》(国办发〔2015〕70号)[13]文件，提出了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”十六字方针，其中的“基层首诊”是推进分级诊疗的首要前提和实施基础。而目前基层医疗机构普遍存在技术水平差，医疗机构间信息化建设不完善，医联体结合不紧密，阻碍了分级诊疗制度的进程[14-15]。本研究调查显示，虽然各示范区的医院与本省的一些三级甲等医院建立了医联体，但发挥作用极小，多属于松散型医联体。三级医院在医联体建设中未充分发挥龙头作用，未切实落实分级诊疗制度，此也为各地区在推进分级诊疗制度中普遍存在的问题。在国外，社区医院与城市大医院的同质化教育，鼓励医生到社区医院工作的优惠政策，保证了社区医院与城市大医院的基本医疗服务具有大致相同的水平[16]。然而，基层医生与大医院医生的水平和能力差距悬殊，导致基层医疗机构的服务能力不强。在现有条件下，大医院应承担起“龙头”作用，对基层医疗机构进行对口帮扶，建立紧密型医联体，提高基层医疗机构服务能力，推动分级诊疗进程，推动国产器械资源和新技术向基层“双下沉”[17]。4结论国家及地方政府促进国产医疗设备的卫生政策、医保政策及分级诊疗制度在一定程度上促进了国产医疗器械的配置及利用，未来应加大医疗保险向基层倾斜的杠杆作用，扶持医疗机构建立特色医疗服务，提升医疗卫生人员的技术水平，通过加强高端国产医疗器械企业对临床科研的支持以及大医院对基层医院的对口帮扶和医联体建设，实现优化国产器械装备医院的战略目标。
作者：朴曙花 张蕊 金瑛 王丽娟 刘洋志 王增杰 胡希
