【摘要】目的评估急性心力衰竭（AHF）患者院内起始应用沙库巴曲缬沙坦的临床疗效。方法收集49例于2018年8月—2020年1月入院的急性心力衰竭患者。血流动力学稳定后，给予沙库巴曲缬沙坦治疗，分析3个月后左心室结构、射血分数及NT-proBNP的变化，观察不良反应。结果治疗后，患者左室舒张末内径（LVEDD）较前明显缩小，左室射血分数（LVEF）明显升高（P＜0.05）；血清NT-proBNP水平较治疗前明显降低（P＜0.05），血清肌酐、钾离子水平较前无明显改变（P＞0.05），治疗及随访期间无明显不良反应发生。结论急性心力衰竭患者院内起始应用沙库巴曲缬沙坦有效改善患者心功能，逆转心脏重构，无明显不良反应。
【关键词】急性心力衰竭；沙库巴曲缬沙坦；心室重塑；不良反应
在中国，心力衰竭患病率高达0.9%，心力衰竭是65岁以上美国人住院的首要原因[1]。即使在心力衰竭“铁三角”的方案治疗下，5年死亡率仍约为55%[23]。美国每年约有100万的急性心力衰竭（AHF）患者住院，与AHF相关的近期非计划再住院率和死亡率分别是21%和12%[3]，约50%的心力衰竭患者患的是射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）[4]。急性心力衰竭治疗稳定后，主要目标是减少再住院率和死亡率，改善远期预后。沙库巴曲缬沙坦作为血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），机制在于增强心脏的神经内分泌系统，同时抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统[5]。PIONEER-HF研究证实AHF患者稳定后应用沙库巴曲缬沙坦可显著降低心力衰竭指标浓度，改善心脏功能[6]。本研究对AHF患者稳定后院内应用沙库巴曲缬沙坦治疗，观察左室重构、心力衰竭指标等变化及不良反应。
1资料与方法
1.1研究对象收集49例于2018年8月—2020年1月天津市海河医院心内科收入院的AHF患者，男性31例，女性18例；年龄32~86岁，平均年龄是（65.59±13.62）岁；纽约心功能分级（NYHA）：Ⅲ级35例，Ⅳ级14例。入组标准：1）符合《2018版中国心力衰竭诊断和治疗指南》的诊断标准[7]；2）症状明显改善，血流动力学稳定（6h内SBP≥100mmHg，6h内静脉利尿剂量无变化及无使用静脉血管扩张剂，24h未使用正性肌力药物）后开始使用沙库巴曲缬沙坦；3）排除低血压（收缩压＜100mmHg）及血钾＞5.5mmol/L患者、心源性休克、严重肝肾功能不全者。1.2治疗方法所有患者视病情给予规范化的抗心力衰竭治疗，主要包括ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、强心剂等药物。血流动力学稳定后接受沙库巴曲缬沙坦治疗，初始剂量50mg，每日2次，每隔2～4周倍增1次，血压、肾功能允许下增加至目标剂量200mg，每日2次。连续治疗4～12周。1.3观察指标1.3.1心脏结构指标。测量治疗前、后LVEDD及LVEF等。1.3.2血液指标。空腹采血检测治疗前、后NT-proBNP，肌酐（CR），钾离子（K）等水平。1.3.3不良反应。包括症状性低血压、高钾血症及肾功能恶化等。1.4统计学方法使用SPSS20.0版统计软件，符合正态分布的计量资料数据以（x-±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，α=0.05为检验水准，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1沙库巴曲缬沙坦剂量调整情况接受治疗的所有患者中，81.6%的患者以50mg，每日2次的剂量开始服用，55.1%的患者维持原起始剂量。14.3%的患者在3个月后达到200mg，每日2次的目标剂量，见（表1）。2.2治疗前后NT-proBNP、肌酐、钾离子的变化治疗后，患者血清NT-proBNP水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；血清肌酐、钾离子水平较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），见（表2）。2.3治疗前后LVEF、LVEDD的变化治疗后，患者LVEDD明显缩小，LVEF明显升高；对于LVEDD大于60mm的患者，LVEDD、LVEF同样较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见（表3、表4）。2.4不良反应发生情况4例患者出现低血压（SBP＜100mmHg），发生于剂量增加时，经减量后缓解，未停药。2例患者出现血钾高于正常值高限，减量后血钾降至正常，未停药。
3讨论
研究表明一旦心血管疾病患者出现心室和（或）心房重构，就会引起异常的神经体液调节，激发细胞内信号转导系统，心肌细胞凋亡或坏死，致使心力衰竭[8]。一些前期试验结果表明沙库巴曲缬沙坦可以改善HFrEF患者的心肌纤维化和细胞肥大，有很大的抗重构作用[9]。本研究结果显示49例患者沙库巴曲缬沙坦钠治疗后，LVEDD较前明显缩小，LVEF明显升高，与Jhund等[10]研究结果一致。其中对19例LVEDD大于60mm的患者进行了亚组分析，结果显示LVEF同样明显升高，LVEDD明显缩小，改善了心脏结构。EVALUATE-HF和PROVE-HF研究也证实了沙库巴曲缬沙坦可逆转心脏重构[11-12]，且剂量越高，逆转左室重构的获益更显著。本研究结果表明即使在低于目标剂量情况下，心脏重构指标仍较治疗前显著改善。有研究证实沙库巴曲缬沙坦可显著降低心力衰竭患者的心力衰竭指标[13]。本研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦治疗后显著降低NT-proBNP水平达66%。PIONEER-HF扩展研究提示AHF患者院内起始应用沙库巴曲缬沙坦达12周时可持续降低心力衰竭指标水平[14]。AHF出院后30d的再住院风险较高，故院内起始应用沙库巴曲缬沙坦，是改善出院后因心力衰竭再住院的重要时机。在不良反应方面，本研究结果显示患者肌酐、钾离子较治疗前轻度升高，个别患者出现血钾高于正常值高限，减量后降至正常，说明沙库巴曲缬沙坦在肾脏功能方面保护性较好。沙库巴曲缬沙坦对于合并慢性肾脏病的心力衰竭患者可带来肾脏获益，分析可能原因是其改善了患者心功能，对利尿剂的使用减少。Roksnoer等[15]通过动物研究揭示了ARNI肾保护的作用机制可能通过减少肾脏足细胞的损伤来实现的。综上所述，AHF患者院内起始应用沙库巴曲缬沙坦可显著提高LVEF，改善心功能，逆转心脏重构，无明显不良反应。虽然本研究入选患者不多，但为沙库巴曲缬沙坦在急性心力衰竭患者中的院内起始应用提供了实际的临床经验。
作者：李国敬 刘玲梅 焦占全
