〔摘要〕目的针对当前医院医疗设备维修管理面临的难题，探索一套适合本医院的多元一体化维修管理新模式。方法从现行维修管理模式出发，结合我院实际情况和外部维修环境及水平，建立设备使用科室、医工科、驻院服务团队、原厂、其他第三方维修服务机构多元一体化的合作机制，同时制定一套制度化、规范化的维修审批流程。选取医院在用的基础设备类、放射影像类、内镜及腔镜类、急救设备类、消毒供应类及空气净化类6类常规设备的维修事件为研究对象，将2018年1－12月采用日常维修模式期间的设备维修事件纳入对照组，将2019年1－12月采用多元一体化维修管理新模式期间的设备维修事件纳入观察组，比较两组设备的维修数量、故障维修周期、维修费用支出及临床满意度。结果观察组无论在维修时效性、维修费用支出及临床满意度等方面均具有显著优势，表明多元一体化维修管理新模式的应用效果显著。结论多元一体化维修管理新模式不仅可确保对维修事件快速做出响应，提高维修时效性及设备使用效率，而且选择更加灵活，能够多方位对维修成本进行控制和监管，从而充分发挥各方管理能力，加强交流与合作，确保医院的医疗设备维护保持在一个良性有序的工作状态。
〔关键词〕医疗设备；多元一体化维修管理；新模式
随着科学技术的不断发展，医疗设备已成为医疗机构开展诊疗、教学、科研等工作必不可少的生产要素，同时也是提高医疗科学技术水平的基本条件[1]。目前，国内三级医院医疗设备固定资产总价值的平均值为3~8亿元人民币，与此同时，随着设备使用年限的增长，医疗设备的故障率会逐渐增高[2]。据不完全统计，我国三级医院每年用于医疗设备维修的费用约占设备总价值的1%~3%，近年来，随着大型医疗设备的推广使用逐步加大，该占比呈现出进一步升高的态势[3]。如何在保障医疗质量及安全的前提下，采取科学合理的维修管理模式来提高医疗设备使用效率，降低维修成本，实现医疗设备效益最大化，已成为医院医疗设备管理中的一项重要研究课题。本研究从现行维修管理模式出发，结合我院实际情况和外部维修环境及水平，建立了多元一体化维修管理新模式，同时制定了一套制度化、规范化的维修审批流程，在提高维修时效性及设备使用效率的同时，多方位对维修成本进行控制和监管，不断推进我院设备维修管理的精细化和现代化水平。
1医疗设备维修模式现状
从不同的角度看，医疗设备维修模式可具有不同的分类，见图1。
1.1按照提供服务的对象不同
按照提供服务的对象不同，医疗设备维修模式可分为自主维修、厂方维修及第三方维修。（1）自主维修：医院的工程师响应速度最快，维护成本低，但该模式的维修质量要基于设备技术复杂程度而定，由于现代医疗设备的专业性、多样性，加之易受到设备技术、图纸资料、备品配件等诸多因素限制，医院工程师以承担技术含量较低的维修任务为主；对于设备价值较低且易损耗的常用医疗设备，可由医院的工程师负责常规维护，既能在最短时间内排除故障，又能确保设备正常运转[4]。（2）厂方维修：原厂维修技术水平最高，服务质量最优，可确保开机率，但维修成本也最高，维修响应时间与地区、医院、设备拥有量等因素密切相关，此外，不合理的条款、技术专利甚至霸王条款较多；对于价格昂贵且很少有备用选择的医疗设备，如CT、MRI等大型医疗设备，需要依靠原厂的技术服务，虽然价格偏高，但维修响应速度、维保质量均有保障，同时每年还会有固定次数的设备保养，且有严格的开机率承诺[5-6]。（3）第三方维修：第三方维修力量的出现，在一定程度上打破了大型医疗设备生产制造商对售后技术服务的垄断，促使价格趋于合理、服务更加高效，且第三方维修维护服务份额近年来逐渐呈上升趋势，与原厂维修维护总体份额之间的比例为1:6[5]；该模式响应速度快，价格合理，付款方式灵活，有固定的配件进货渠道及专门的备件储备，对于中高档、批量、可替换的大型医疗设备，在质保脱保后可向第三方维修服务机构购买相应的维保服务，以满足医院正常医疗工作的需要，但目前普遍存在的情况是，第三方维修服务机构的水平参差不齐，行业监管尚未完全覆盖到位，需设备使用单位仔细甄别[6-7]。
1.2按照付费方式不同
按照付费方式不同，医疗设备维修模式可分为单次付费维修、购买维保及整体托管。（1）单次付费维修：该模式适用于使用时间不长或故障率低的设备，根据设备故障复杂程度、所需零配件及维修能力，可寻找厂家或第三方维修服务机构修复，因每次故障都需报修，响应速度相对较慢，且维修费用按次收取，每次故障的维修费用都需要谈判确认。（2）购买维保：针对精密性高、结构复杂的大型医疗设备或特殊医疗设备，如MRI、CT、DSA、直线加速器等，因其担负重要的临床诊疗任务，为确保必要的设备开机率，此类设备一般采取与厂方或厂方授权的服务商签订维保合同的方式，将设备的维保工作全权交由厂方处理，并对维修响应、开机率等相关指标进行事先约定，其年维护保养费的签订要权衡与单次维修费的效益比较分析，年维护保养费一般<8%资产总值[8-9]。（3）整体托管：该模式适用于器械管理力量较为薄弱、设备总量不多、维修条件欠缺的私立医院或小规模医院或医院设备数量较大、故障频发的情况[10]；托管公司为医院提供所有的维修服务，收取固定服务费用，包括维修的人工费用、配件费用、年度若干次的维护保养费用等，维保合同生效后，无论托管公司实际发生多少费用，支出多少成本，维修成本发生如何波动，医院只支付固定价格购买维修服务，但该固定价格会随着医院所保修设备的增减进行定期调整[11]；此方式可解决医院招工养人的两难困境，同时又可消除工程师技术能力不足、零配件短缺、维修工具不够、无检测设备的烦恼，但目前该服务模式面临的最大问题是临界报废时选择报废或维修的纠纷、配件的进货渠道如何监管及因设备导致的医疗纠纷如何处理等问题[12]。
1.3按照医疗设备属性不同
按照医疗设备属性不同，医疗设备维修模式可分为精密贵重及特殊设备维修与一般设备维修。（1）精密贵重及特殊设备维修：该类设备一般承担临床诊治任务，一旦发生故障或停机，往往对临床医疗救治产生重要影响，设备集成度、复杂程度及技术含量高，且技术及配件处于垄断状态，为确保设备的经济效益和社会效益，一般选择原厂或经厂方授权的服务商签订维保合同的方式提供维修维护服务。（2）一般设备维修：该类设备一般技术含量较低、结构简单、易损易耗配件容易更换或设备数量多可调配使用，基本不影响临床工作，可根据医院实际维修能力选择自修或第三方维修服务机构进行维修。
1.4按照医疗设备故障复杂程度不同
按照医疗设备故障复杂程度不同，医疗设备维修模式可分为初级维修、中级维修及高级维修。（1）初级维修：凡涉及医疗设备外表面、开关、旋钮、指示灯、仪表等机器外部的故障，一般可直接在设备所在位置更换或修复少量零部件或调整其位置即可解决，其需要的维修技术能力较低，如体重秤调校、无影灯更换灯泡等，此类故障操作简单，技术含量较低，医院自身维修力量即可修复。（2）中级维修：一般涉及设备内部零部件所发生的故障，其故障并未影响到主机性能，仅影响到主机相关部件性能，但会导致设备无法正常工作，如呼吸机电热丝流量传感器问题造成的呼气频率偏高会影响呼吸机部分参数精度，此类故障可由医院工程师判断故障情况，如需更换零配件，可向厂家或第三方维修服务机构购买配件，若故障无法自行维修需借助第三方力量维修。（3）高级维修：一般涉及主机的性能指标、功能特点及机壳架等方面的故障，即修整主机构件或主机的电路部件等项目，该类故障一般需要更换或翻新主机主要部件或电路元件，属于高难度的故障，专业程度较高，如高速电子触发线圈、成像探测器等精密部件故障，更换完毕需调试机器的性能指标，校正仪器精度以达到原有设备的技术性能和参数标准，院内工程师很难解决，一般需要借助厂家或第三方维修服务机构解决。
2医院设备多元一体化维修管理新模式的构建
针对当前医疗设备维修管理现状，各种维修模式均具有一定的现实性、科学性、合理性，但同时也具有一定的弊端，根据我院实际情况，结合外部维修环境和水平，制定应对措施，构建一套科学高效的维修管理模式，即以医工科自修为中心，引入医疗设备维修服务公司（以下简称“驻院服务团队”）为辅助，其他第三方维修服务机构及原厂为补充，针对部分精密贵重及特殊设备采取购买原厂或第三方维保服务的设备维修管理模式，建立以设备使用科室报修验收，医工科总协调监管及自修，驻院服务团队、原厂、第三方维修服务机构多元一体化合作的机制，以达到高效维修医疗设备、控制成本的目的，见图2。
3多元一体化维修管理新模式流程
针对精密贵重、技术含量高及大型的特殊设备如CT、MRI、DSA、直线加速器等，通过招标方式购买原厂或原厂授权的第三方维修服务机构的保修服务，以确保设备社会效益及经济效益最大化，其他医疗设备主要以自修及驻院服务团队维修为主，医院为驻院服务团队提供办公场地，以确保故障设备及时、高效修复运行，具体的故障维修流程见图3。首先，设备使用科室报修医工科，医工科分管工程师了解设备相关资料并做记录，判断设备故障情况，若设备可以自主维修则进行自修，若故障无法自行维修则寻求外修，对于预算在5万元以下的维修，由医院驻院服务团队提供报价及近期同类故障维修的发票等报价依据，维修预算>10万元组织招标，预算>5万且<10万元询价原厂、驻院服务团队、其他第三方维修服务机构等三家以上维修机构，根据维修资质、维修能力、报价等综合评估确定维修方；依据维修报价金额确定不同的议价流程，单次设备维修费用低于5000元，由设备使用科室、医工科、驻院服务团队结合实际情况洽谈价格并三方签字确认，单次设备维修费用>5000元且<10万元，则组织设备使用科室、医工科、招标办、审计、驻院服务团队或询价确定的维修方等相关人员进行议价并签字确认价格；议价完成后由医工科工程师陪同维修公司指派的工程师共同前往设备故障现场进行维修，维修结束后进行相关的质量控制并由设备使用科室、医工科和维修方共同验收，填写完工单；设备稳定运行一段时间后由维修公司开票报财务报销。医工科分管工程师接到设备使用科室报修后负责对该设备的“首诊制”和“全程负责制”，即第一时间处理故障，无论自修还是外修，所有维修工作均需要在医工科分管工程师的参与下进行。此过程既有助于交流学习，增加维修经验，又可以使维修透明化，监督维修方更换相关配件情况，从源头上控制维修成本，防止维修方夸大故障、过度要价等情况。
4医疗设备多元一体化维修管理新模式的应用
选取2018年1月至2019年12月医院在用的基础设备类、放射影像类、内镜及腔镜类、急救设备类、消毒供应类及空气净化类6类常规设备的维修事件为研究对象，将2018年1－12月的设备维修事件纳入对照组，共维修设备546台/次，采用的是日常维修模式，主要以自主维修、第三方维修服务机构和原厂维修力量为主，其维修费的确定一般由医工科及设备使用科室在其报价基础上直接议价；将2019年1－12月的设备维修事件纳入观察组，共维修设备606台/次，采用的是多元一体化维修管理新模式，以自主维修和驻院服务团队为主，原厂及第三方维修服务机构为辅助，其维修费的确定采用议价流程新模式，见表1。因近两年军队医疗机构改革，未引进新设备，两组设备的品牌类型、使用年限、开机率及临床应用范围等一般资料比较无明显差异。两组维修模式效果比较见表2，由表2和图4可知，观察组在维修时效性、维修费用支出、平均维修费用及临床满意度等方面均具有显著优势，表明医疗设备多元一体化维修管理新模式的应用效果显著。
5小结
随着我国医疗事业和当代科学技术的不断发展，大量高精尖的医疗设备会不断进入医院服务大众，这在很大程度上加大了设备的维修难度，对设备维保必然提出了更高的要求，构建科学化、精细化、易操作、更放心的维修管理模式，制定合理化、制度化的设备维修流程，确保医疗设备维修有章可循，有效提高维修效益和设备的利用率是医院医疗设备管理部门一直努力的方向。本研究根据我院实际情况，结合自身维修力量和外部维修环境及水平，与外部服务团队相互配合，合理选择维修模式及组合，建立了以设备使用科室、医工科、驻院服务团队、原厂、第三方维修服务机构的多元一体化合作机制，同时制定了一套制度化、规范化的维修审批流程，充分发方维修服务特点，取其优势，提出多元化合作机制，确保了对维修事件的快速响应，提高了维修时效性及设备使用效率，选择更加灵活，合理控制成本；在维修价格的控制方面，经过多家报价、多重筛选及多部门参与的价格谈判，维修费用更加透明，有利于降低成本，加大对维修费用的监督、监管；在维修过程的监督方面，无论自修还是外修，医工科全过程参与，不仅对维修质量起到监管作用，从源头控制维修成本，同时增加了学习交流机会，丰富了维修经验，提升了维修技术；在设备使用对象的感受方面，设备使用科室全程参与设备报修、价格谈判、设备验收，维修过程透明化，增加了与医工科及维修方的交流与合作，加强了对维修工作的认识和理解，同时对医工科、维修方更加信任，提高了服务满意度。只有各方各司其职、通力合作，才能使医院的医疗设备维护工作处于一个良性发展状态，不断降低医疗设备维修成本，提高医疗设备的临床诊疗服务能力。
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作者：王燕 王永生 郑为雷 崔炳杨 陈泽众 单位：解放军第九六〇医院泰安医疗区医学工程科
