脉络膜色素痣是指发生于脉络膜的黑色素细胞的良性病变，患者一般无症状，且无须特殊治疗，但少数患者(约占1%)由于继发性视网膜下液(SＲF)或脉络膜新生血管(CNV)，需给予玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子促进视网膜下液吸收及新生血管消退。由于脉络膜色素痣位于视网膜色素上皮(ＲPE)下，较易被ＲPE层色素所遮盖，其颜色与周围组织反差较小，故在眼底检查时容易被忽略。部分脉络膜色素痣有恶变的可能性，脉络膜痣厚度＞2．0mm时，恶变可能性显著增加。故临床上早期发现可能损害视力的体征具有重要意义，尤其应该在早期监测是否存在恶变可能及相应行为。本文现就脉络膜色素痣的多光谱眼底成像早期及活动期特点进行分析，并对比其他影像学检查，为脉络膜黑色素细胞瘤的早期诊断提供依据，并结合脉络膜黑色素细胞瘤的流行病学特点、临床表现及不同影像学表现、多光谱在色素之中的特征表现进行分析。
1病例资料
患者女性，57岁，主因外院诊断为“脉络膜瘤”就诊于我院。患者无明显视力下降、眼痛等异常。既往体健，家族成员无视力异常。眼科查体:裸眼视力(UCVA):右眼0．8，左眼1．2;眼压:右眼17．7mmHg(1mmHg=0．133kPa)，左眼20．7mmHg。右眼辅助检查:眼底广角照相可见右眼无明显异常(图1a)，左眼颞上方可见青灰色病灶，其大小约3PD，其上可见散在类玻璃膜疣样改变(图1b)。左眼自发荧光可见瘤体中央呈低自发荧光，而周边呈轻度高自发荧光(图1c)。红外扫描可见左眼颞上方病灶呈高反射信号，OCT可见黄斑区中心凹形态正常(图1d、e)。双眼前节未见明显异常，右眼眼底视盘界清色可，眼底血管走形未见异常，黄斑中心凹反射欠清晰。左眼视盘界清色可，颞上方可见青灰色病灶，较扁平，未见明显视网膜下液，黄斑中心凹反射欠清晰(图2，ＲGB图)。左眼多光谱眼底检查可见短波长550nm未见明显异常，680nm隐约可见圆形1PD大小低反射病灶，810nm清晰可见上、下方血管弓多个散在低反射病灶;左眼550nm可见颞上方环状高反射病灶，680nm时高反射信号强度增加、且部分呈现椭圆状，高反射信号下呈低反射信号，其大小约2PD，810nm可圆形低反射信号显著(图2)。患者诊断为:双眼脉络膜色素痣。给予定期观察随访处理。图1患者双眼眼底图及多模式检查图像a．右眼超广角眼底照相，眼底未见明显异常b．左眼超广角眼底照相，可见颞上血管弓异常病灶c．左眼眼底蓝光自发荧光，可见颞上血管低自发荧光病灶，其周可见高自发荧光环d．左眼OCT红外图及B-scane．左眼扫描可见黄斑区结构未见异常。
2讨论
脉络膜色素痣(ChoroidalNevus)是一种有(黑色素)或无(无色素性)色素沉着的扁平或轻度隆起的病变，属于良性黑素细胞肿瘤，常在眼科检查时偶然发现，其病变边界清楚且伴有色素沉着。色素痣在40岁以上白种人中患病率约为5%，我国人群中患病率偏低，约1．5%［1］。脉络膜痣与年龄、雌激素水平和BMI高于正常值有关［2］。色素痣的平均直径约为1．25mm，其恶变的风险较小;而巨大色素痣(即基底直径10mm及以上)恶变的风险较大。故临床中准确诊断并精准评估色素痣的大小、范围及进展具有重要作用。评估脉络膜痣的影像方法包括眼底照相、荧光素血管造影(Fluoresceinangiography)、超声(Ultrasonography，US)、眼底自发荧光(Autofluorescence，FAF)和光学相干断层扫描(OCT)［3］。传统的眼底照相对于较小的脉络膜色素痣敏感性较差，主要是由于色素上皮的遮挡、色素痣与周边组织的反差较小所致，故易导致漏诊［4］。超声检查是测量肿瘤厚度的常用方法，但大多数脉络膜痣是扁平的，很难用超声检测。超声检查对于记录肿瘤基线厚度很重要，并且有助于监测肿分别为ＲGB图，550nm光谱图，680nm光谱图，810nm光谱图瘤的生长活动及纵向厚度变化。与脉络膜黑色素瘤在超声检查上具有低到中等的内反射率，而色素痣的内反射率较高。荧光素血管造影主要用于观察视网膜下积液及ＲPE渗漏情况，或判断是否并发脉络膜新生血管膜(CNVM)，在部分病例中，荧光素血管造影对于脉络膜痣和小脉络膜黑色素瘤的鉴别中提供一定价值，色素痣一般表现为低荧光，而脉络膜黑色素瘤则可提示滋养血管的存在，或ＲPE针尖样渗漏。光学相干断层扫描(EDI-OCT)对于脉络膜色素痣的诊断敏感性较高，Shah等人［5］报道了脉络膜痣的EDI-OCT特征，包括脉络膜毛细血管变薄(94%)、部分(59%)或完全(35%)脉络膜阴影深入痣、视网膜色素上皮萎缩(43%)、感光细胞损伤(43%)以及椭圆体带不连续(37%)等［6］。多光谱成像技术(Multispectralimaging)利用多个单色LED光源分别投射入眼底不同层次的视网膜及脉络膜组织，采集因各组织吸收及反射光谱的差异而形成的系列光谱图像，可以对各层视网膜和脉络膜直接成像，以冠状面图像的方式呈现。相对于传统的眼底成像方式如眼底照相机、共焦激光扫描检眼镜等，多光谱成像具有超宽的光谱范围(550～850nm)，同时对疾病发生、发展具有重要提示作用的疾病代谢物质，可特征性的选择器敏感光谱进行观察和随访，因此能灵敏地发现疾病异常［7］。本病例中笔者发现，相对于眼底检查或传统眼底照相，多光谱呈现出特征性的短波长(550～600nm)无色素或浅灰色色素堆积，中段波长(620～680nm)色素堆积明显，并表现为深灰色低反射信号，而长波长(780～850nm)其反射较稳定的表现为近黑色低反射，提示病变深达脉络膜、且其对长波长亦存在一定的吸收。故可利用此光谱变化规律诊断色素痣，即随着光谱的波长增加，低反射信号逐渐增强是脉络膜色素痣的典型表现，也是区分于其他脉络膜肿瘤的光谱特征。本例患者右眼在眼底照相中未表现出异常，而多光谱在中长波长中提示符合上述规律的病灶，提示右眼亦存在微小、散在的色素痣。在多光谱中，色素痣边界清晰，与正常组织对比明确，故通过量化测量其面积变化，可体现出色素痣的面积变化，为监测色素痣的活动性提供依据。
作者：袁景 马菲妍 单位：河北医科大学第二医院 深圳市新产业眼科新技术有限公司
