【摘要】 婴儿肝炎综合征属中医“胎黄”“胎疸”范畴。陈教授认为胎黄的病因病机为胎禀湿蕴，多由湿热、寒湿、气滞血瘀造成，病变脏腑在肝胆、脾胃。其辨证论治认为：阳黄近于实热，阴黄偏于虚寒。利湿虽是治疗黄疸的基本大法，但胎黄除与湿热郁蒸有关，尚与气血有关，治疗中强调使用活血化瘀之药。临床分为湿热熏蒸，寒湿内蕴，瘀积发黄三型。治疗首先利胆退黄，尔后清热解毒，降酶，并注意活血通络药的使用，顾护脾胃，防止正气耗伤，收到很好疗效。
【关键词】 名医经验; 肝炎/中医药疗法; 胎黄; 婴儿
婴儿肝炎综合征是指一组在新生期起病，多发生于1岁以内，伴有血清胆红素升高，肝脏肿大和肝功能损害的临床征候群。属中医“胎黄”“胎疸”范畴。陈昭定教授从事中医、中西医结合儿科临床和科研工作40余载，对儿科疾病的诊治经验非常丰富，对儿童常见病和疑难病的治疗有很好的疗效。现将陈教授对婴儿肝炎综合征的诊治经验介绍如下。
1 陈教授治疗婴儿肝炎综合征的学术思想
1.1 病因病机
陈教授认为胎黄主要为胎禀湿蕴，多由湿热、寒湿、气滞血瘀造成，病变脏腑在肝胆、脾胃。(1)脾胃湿热、肝失疏泄：陈教授认为胎黄发病机制主要为胎中禀受湿热之邪，因母体胎孕之时，湿热熏蒸于胎胞，或产后感受湿热邪毒而致，湿热之邪郁阻于脾胃，熏蒸于肝胆，气机不畅，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，而发生黄疸。如《证治准绳》说：“此胎黄之候，皆因乳母受湿热而传于胎也。”《金匮要略》亦说：“黄家所得，从湿得之。”陈教授强调胎黄的发生在临床多由于湿热之邪，蕴于脾胃，熏蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁不得循常道，外溢肌肤而致周身发黄，黄疸色泽较鲜明。(2)禀赋不足，寒湿阻滞：陈教授指出，在临床还有一些婴儿，先天禀赋不足，脾胃衰弱，或疾病日久亦可出现脾阳虚弱，湿浊内生，或为湿邪所侵，湿从寒化，可致寒湿阻滞，脾不化湿，胆汁外溢肌肤，黄疸色泽晦暗。(3)气机不畅，瘀血阻络：陈教授认为无论湿热熏蒸，还是寒湿内蕴，或日久气滞血瘀，都可致脾胃运化失调，三焦气机阻滞，气不得运，血不得行，胆汁外溢，以致瘀积发黄。或若小儿禀赋异常，脉络阻滞，肝经气血郁阻，也可致气滞血瘀而发黄。如《张氏医通?黄疸》所说：“诸黄虽多湿热，然静脉久病，不无瘀血阻滞也。”此因气机不畅，络脉瘀积，肝胆疏泄失常所致，黄色晦暗，伴肚腹胀满，右胁下痞块等症。
1.2 辨证论治
陈教授认为阳黄近于实热，阴黄偏于虚寒。利湿虽是治疗黄疸的基本大法，但胎黄除与湿热郁蒸有关，尚与气血有关，治疗中强调使用活血化瘀之药。继承王鹏飞老中医经验常用青黛、紫草、乳香等清热解毒、活血化瘀药，并用绿茶以降酶。青黛配茵陈、薏仁、通草以清热利湿退黄，紫草配乳香入血分活血化瘀。临床分为：湿热熏蒸，寒湿内蕴，瘀积发黄三型。(1)湿热熏蒸：主证：面目皮肤发黄，颜色鲜明如橘色，小便短赤，大便色黄，舌红，苔黄白厚腻。肝功能：总胆红素升高以间接胆红素升高为主。治则：清热祛湿，利胆退黄。处方：生麦芽、金钱草、泽兰各10 g，茵陈、薏米各12 g，通草、青黛、黄柏各3 g。(2)寒湿内蕴：主证：面目皮肤发黄，颜色晦暗如烟熏，小便清，大便色灰白或黄白相间，舌淡红，苔白。肝功能：总胆红素升高以直接胆红素升高为主。治则：健脾祛湿，化瘀消积，利胆退黄。处方：生麦芽、金钱草、泽兰、藿香、茯苓各10 g，茵陈12 g，通草3 g，白术4 g，青黛、血竭、明矾、琥珀各0.3 g冲服。(3)瘀积发黄：主证：面目皮肤黄色较深而晦暗，伴有胁下痞块质硬，或见瘀斑，唇色暗红，舌暗红，或有瘀点。治则：疏肝理气，活血通络。处方：路路通、丝瓜络、土茯苓、败酱草、紫草各10 g，贯众、桃仁各6 g，青黛3 g。
2 典型病案
张某，男，37 d，于20110407就诊。皮肤黄染月余。患儿生后全身皮肤发黄，逐渐加重，尿稍黄，大便不白。曾住院，检查CMV-IgM(+)诊为巨细胞病毒(CMV)感染，予静脉滴注更昔洛韦抗感染，配合保肝治疗，效果不满意。患儿食欲尚可，体温37.5 ℃左右，无咳喘。查体：全身皮肤及巩膜黄染，精神尚可，腹稍胀，肝肋下2 cm，剑下2 cm，质地中等。舌质红，苔白，指纹紫于风关。腹部B超：肝脏回声稍强。总胆红素102.3 μmol/L，直接胆红素63.5 μmol/L，间接胆红素38.8 μmol/L，谷丙转氨酶51 IU/L。中医诊断：胎黄。西医诊断：CMV肝炎。治法：利胆退黄，活血化瘀。方药：生麦芽、茵陈(后下)、藿香各10 g，金线草8 g，黄柏、木香、青黛各3 g，通草2 g，泽兰、紫草、桃仁各6 g，薏米12 g。14剂，水煎服，少量频服。
20100421二诊：患儿皮肤黄染明显减轻，体温正常，二便调。前方去藿香、木香、青黛、薏米、泽兰、紫草、加丹参、云苓各10 g，化红5 g。14剂，水煎服，少量频服。
20100505三诊：患儿皮肤黄染基本已退，复查总胆红素、直接胆红素降至正常，但谷丙转氨酶，98 IU/L。治宜：清解余毒，清泄肝热。处方：路路通、丝瓜络、土茯苓、败酱草、紫草、马齿苋各10 g，贯众6 g，青黛3 g。上方坚持服用4周，转氨酶降至正常，一般情况好，停药。
3 讨论
目前研究发现婴儿黄疸，肝脾肿大，肝功能异常，多与CMV感染有关，其在婴儿的感染率为36%～56%，肝脏是婴儿期CMV肝炎感染的重要靶器官之一[1]。CMV属于疱疹病毒科，其所致婴儿CMV肝炎是指在婴儿时期感染了人CMV而引起的肝脏疾病，是目前中国婴儿时期最常见的一种肝脏疾病[2]，主要表现为黄疸、肝脾大、肝功能异常等。CMV自身有逆转录酶，能将RNA转变为DNA，自身得以繁殖，而不被消灭[3]。一旦侵入人体，将长期或终身存在于体内。陈教授认为配合中药清肝利胆，活血通络可收到疗效。
本例患儿有明确的CMV感梁史，病毒破坏肝细胞及肝酶活性，导致黄疸。中医认为毒热蕴积于内破坏肝脏正常代谢及胆汁的排泄，使胆汁排泄不畅，日久胆汁瘀积而见肝脾肿大[4]。乳儿黄疸，因年龄小，抵抗力弱，治疗较困难。此患儿就诊时以黄疸为主，初治陈教授予茵陈、金钱草、黄柏、通草以利胆退黄，疗后黄疸症状减轻，为不伤脾胃，防止胆汁瘀积进一步加重，加云苓、化红、丹参健脾活血之品，以助药效。黄疸明显消退，但复查肝酶却有上升，陈教授考虑患儿存在CMV感染，故予土茯苓、败酱草、贯众、马齿苋解毒，路路通、丝瓜络通络之品，肝酶降为正常，病情得到控制。
总之陈教授治疗胎黄，首先利胆退黄，尔后清热解毒，降酶，并注意活血通络药的使用，顾护脾胃，防止正气耗伤，收到很好疗效。
【参考文献】
[1] 中华医学会儿科学分会感染消化组.巨细胞病毒感染诊断方案[J].中华儿科杂志，1999,37(7)：441.
[2] Gerhard J，朱启镕，徐锦.人类巨细胞病毒感染的母婴传播、诊断与治疗[J].中国循证儿科杂志，2008,3(1)：14.
[3] 王燕，闫慧敏，张辉，等.婴儿胆汁淤积性肝病综合征119例人巨细胞病毒检测的意义[J].实用儿科临床杂志，2009,24(7)：511512.
[4] 汪受传.中医儿科学[M].人民卫生出版社，1998：772780.
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