经外周中心静脉置管术（Peripherally Inserted Central Cathecer，PICC）于20世纪90年代由国外引进我国并由护士操作的，是指采用引导针经外周静脉（包括贵要静脉、头静脉、肘正中静脉）进行穿刺，将一根标有刻度，制作材料为硅胶，能够放射显影的中心静脉导管，导入末端位于上腔静脉下1/3段至上腔静脉至右心房交界处的深静脉导管置入术[1-2]。这种操作简单、安全性高、留置时间为一年，目前已在临床上广泛应用[3]，适用于肠外营养，需长期静脉输液的患者[4]，尤其是肿瘤化疗患者，能避免反復静脉穿刺带来的痛苦及化疗药物渗出而引起的周围组织坏死，从而提高患者的生活质量[5]。具体护理干预如下： 置管前 1.1 严格掌握PICC置管的适应症与禁忌症：乳腺癌患者手术侧的肢体、上腔静脉综合征及上腔静脉系统有静脉血栓的患者、血小板（PLT）>300x109PLmmol/L以防止发生血栓性静脉炎[6]。 1.2 全面评估患者的情况，尽量避免在习惯性卧位侧肢体置管，加强对患者及家属的健康教育，并签署知情同意书。 1.3 做好患者心理护理工作，消除紧张和恐惧情绪，使患者保持良好的心态，从而能避免因过度紧张而导致的血管痉挛，造成穿刺后送管困难的现象[7]。 1.4 合理选择穿刺部位，首选贵要静脉，其次是肘正中静脉，不宜选头静脉，头静脉凹凸不平，容易出现送管困难，致导管不到位而引发并发症，国外资料显示，在PICC静脉血栓发生率中，头静脉占57%，贵要静脉占14%[8]。 1.5 护理人员保持良好的心理状态，操作者娴熟的技术与穿刺的成功率有关。国外研究发现，对于初次PICC置管静脉血栓发生率为23.3%，多次PICC置管发生率为38%[8]。 1.6 合理选择导管，选择合适的导管型号要根据患者血管的粗细，尽量选择型号相对较小的血管，注意保护血管。 置管时 2.1 严格无菌技术操作，并遵守操作规程，手套尽量不要直接接触导管壁。 2.2 为增加置管的成功率，在超声引导下进行，给患者进行局部麻醉，减轻穿刺及送管时给患者带来的痛苦，避免了多次在同一部位穿刺导致血管内膜损伤从而形成微血栓[9]。 置管后 3.1 指导患者卧床休息，将患肢抬高20-30°，为使血液回流不受影响，可使PICC置管手臂进行适当的活动，来加速血液流动，从而防止血栓的形成[10].，但应避免过度屈伸、外展，也不可提拿重物。 3.2 护理人员每天对患者上臂围进行测量，观察皮肤颜色，血运情况，重点关注患者凝血功能，告知患者置管侧肢体如出现皮温下降或肿胀疼痛的情况时要及时告知医护人员，以便采取相应的处理措施。 3.3 置管后护理人员建立PICC维护单，内容包括床号、姓名、诊断、导管名称规格、置管日期、置管肢体、置管血管、置入长度、外露长度、臂围、导管末端位置，以及每日有无输液、冲管、封管、换药、更换肝素帽、导管有无脱出、穿刺点有无渗血，渗液等情况。 3.4 由于PICC治疗小组制定规范PICC维护流程，定期对护理工作人员，患者以及家属进行培训和指导，及时发现问题及改正。 3.5 置管后3-4天内，每天在穿刺点上方沿血管走向涂抹喜疗妥，每24小时换药一次，持续72小时涂抹厚度约0.2cm或用硫酸镁湿热敷，这两种方法都可以预防PICC静脉血栓的形成，操作简单，病人容易接受在临床上广泛使用。 3.6 输液前不可暴力冲管，确认导管通常的情况下在输液，防治导管内栓子进入血管内。 3.7 肿瘤患者化疗时应注意药物之间的配伍禁忌，防治发生药物混浊，沉淀致导管栓塞。 3.8 合理安排输液顺序王红卫[12]认为，先输高渗，刺激性强，粘性大的药液及化疗后输入刺激小的等渗液，晶体液，避免抽血，连续输液需每天更换一个输液器，输注脂肪乳，白蛋白，甘露醇，血液等制剂时，每2小时生理盐水冲管一次。 3.9 按时更换贴膜及正压接头，常规7天换一次，若有深夜时，随时更换。 3.10 正确有效冲管，封管，常规使用10-100u/ul肝素盐水正压封管，输液之前先抽回血，见回血后用生理盐水10ml脉冲式正压冲管后连接输液，输液结束后生理盐水冲管，再用肝素盐水封管，有报道称肝素的使用能明显减少恶性肿瘤患者手术后静脉血栓并发症的发生。 3.11 针对患者不同的机体情况对患者进行血栓高危因素的评估，对可能发生血栓的患者及早进行血管超声检查，以确诊。 3.12 预防性用药：对恶性肿瘤无出血倾向的患者，可给予华法林，阿司匹林，丹参酮服用，有研究发现小剂量华法林可以使PICC置管静脉血栓的发生从38%降到10%。 3.13 拔管时先回抽2ml血，抽搐导管内或导管末端可能有的栓子，防治拔管后而出现的栓塞。 4.血栓侧肢的护理 4.1.1 嘱患者卧床休息，抬高患侧肢体高于心脏小于20-30cm，禁止按摩肢体，防治栓子脱落。
4.1.2 对患者进行严密的监测，记录患肢温度，皮肤颜色，动脉波动情况，以利于疗效的判断。 4.1.3 嘱患者进行握拳动作，来促进血液回流，减轻肢体的肿胀。 4.2 溶栓与抗凝治疗的观察 4.2.1 注意观察患者皮肤黏膜的出血，注射部位有无青紫或血肿，牙龈和鼻有无出血等，定期监测凝血时间和纤维蛋白原等，观察患者精神状态，生命体征以及其他的重要器官征象等。 4.2.2 密切观察患者的生命体征情况，若患者出现不明原因的头疼，呕吐，意识障碍时，应考虑患者是否合并颅内出血。 小结： 集束化护理干预体系能明显的降低VAP的发生率和病死率，它是近年来临床护理工作中一种新的护理概念，他集合一系列有循证基础的治疗方法和护理措施对患者进行干预的一组护理措施。现今，集束化护理在国外广泛应用，在国内首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进ICU。VAP的集束化综合护理预防作为主动预防措施更有效、充分的发挥了自身优势，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生率，促进患者的恢复。 参考文献 [1]邓秀云，黄子珍，唐玉芳，等.肿瘤化疗患者PICC置管后静脉血栓形成的危险因素分析及护理干预[J]。国际护理学杂志，2013，32（4）：894-896. [2]谢娟，何海蓉.癌症患者PICC置管相关静脉血栓的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究.2012，9（22）：58-60. [3]Haglund J peripherally Znserted central cathers Associated With Increased Risk of Abverse Events in status ZB patieats Fransplantation on contionous Intravenous Milrinone[J].J card Fail .2014.20 [4]孟春英.外周中心静脉置管的护理25例[J].实用护理杂志，2003，19（2）：46-47. [5]杨靖华.肿瘤PICC置管患者发生静脉血栓原因分析及预防措施[J]现代中西医结合杂志，2011，20（23）：2966-2967 [6]李虹，刁示书，吴纪勇等.外周中心静脉置管术的方法及护理[J]黑龙江护理杂志，200.6（9）：3. [7] and clinical outcomes of peripherally l spontaneous drslodgment in oncology patients aprospective cohort study[J].Int JNars studies.2014.51（7）：955-963. [8]Anthohy W，Allen-MD，Jocelyn L，et al Venous thrun bosis associated coith the placement of peripherally in serted central catheters[J].Joumal of Vascular and Interventional Radiology.2000.11：1309-1314. [9]魏素臻，王愛红，李贵新.等.肿瘤化疗患者PICC置管后静脉血栓形成的危险因素分析及护理干预[J].中国实用护理杂志.2009.25（6）：1-3. [10]杨辉，石英，任晓芳.肿瘤患者PICC穿刺点止血方法探讨[J].护士进修杂志.2.12.27（5）：459-460. [11]段红伟，贾心红，高颖珠，等.早期干预对肿瘤病人PICC相关上肢静脉血栓形成的影响[J].护理研究.2012.26（12c）：3384-3385. [12]王红卫.150例肿瘤患者外周中心静脉导管并发症的处理及预防[J].全科护理.2007.5（30）：23. [13]张连芳，董晓明.癌症与静脉血栓[J].中国肿瘤医学，2001.28（10）：315-317 [14]MurrayR，Asch access： issues[J].Can Assoc Radiol[J].2001.52（3）：153-164. [15]戴勤.刘丽华，李萍.癌症患者股静脉置管致血栓的多因素分析及预防[J].实用护理杂志，2001，11181：26-27. [16]丁小萍.夏彩莲.李江梅.等，外周置入中心静脉导管在血液病化疗中的应用[J]中华护理杂志.2011.41（5）415-416
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