第1篇：新生儿胆红素脑病的危险因素及预防指导
从理论上讲，胆红素脑病是完全可预防的，从20世纪50年代人们认识该病以来，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但胆红素脑病的发病率并没有逐年降低，相反，由于对新生儿黄疸的错误认识，在临床诊治过程中，往往关注胆红素水平，而忽视胆红素脑病高危因素的监控，胆红素脑病在一定时期略有上升。本研究通过对胆红素脑病的高危因素及患儿的预后进行调查，从而明确胆红素脑病的危险因素及可能预后，指导高危黄疸患儿的预防和治疗。
1对象与方法
1.1研究对象入选标准：2007年1月1日年12月31日收住我院新生儿科血胆红素达换血标准的新生儿142例。剔除标准：合并颅内感染、影像学诊断m度或W度颅内出血、重度窒息或有神经系统症状的遗传代谢性疾病的新生儿。
1.2研究方法收集临床资料设计临床调查表，记录每个入选对象住院过程的临床资料。
疾病诊断标准ABO溶血、RH溶血、G6PD基金项目：广东省科技计划项目（通讯作者：叶秀侦，E-mail：缺陷症、败血症、颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病、PDA、新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC)、高热、窒息、BPD、新生儿胆红素脑病等按照《实用新生儿学》第四版进行诊断。
1.3统计学分析采用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理，新生儿胆红素脑病危险因素进行单因素及多因素分析，计数资料用；X2检验，计量资料为正态分布者用t检验，不符合正态分布用H检验和Mann-WhitneyU检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2讨论
2.1胆红素脑病危险因素分析本次调查结果显示，血胆红素值是胆红素脑病发生的重要危险因素，与胆红素脑病的发生呈正相关，血胆红素值越高，胆红素脑病发生率越高；很多学者在胆红素的神经毒性方面进行了研究，一致认为游离胆红素水平是神经损伤的关键。国外有研究6报道，游离胆红素比TSB能更好地预测胆红素神经毒性，血游离胆红素水平不仅与总胆红素水平有关，同时与血浆白蛋白密切相关，因此，血清B/A比值成为评估胆红素脑病的危险因素；最新国外研究发现，血清总胆红素和B/A值对预测胆红素脑病的神经毒性敏感性高且特异性一致。本研究发现，胆红素脑病组患儿血总胆红素水平为643.6mmol/L、间接胆红素为619.7mmol/L：B/A比值为0.86：两组比较差异有统计学意义，胆红素脑病组明显高于非胆红素脑病组，其结果与国内研究—致。胆红素脑病的发生主要取决于脑内胆红素水平，脑内胆红素含量不仅与血浆胆红素的浓度有关，也与高胆红素血症持续的时间相关。本组研究发现，胆红素脑病组患儿入院时间明显晚于非胆红素脑病组，而资料显示当时间胆红素值达到换血标准时，脑损害与就诊时间密切相关（P<0.01)；转运与胆红素脑病的发生呈正相关，究其原因也与就诊时间晚有关。
根据调查结果，败血症、酸中毒、低体温、新生儿贫血、NEC、G6PD缺陷、窒息、男性为胆红素脑病的高危因素；早产儿血脑屏障发育不完善将直接影响脑内胆红素水平。本次调查发现，35~37周早产儿胆红素脑病发生率最高，究其原因可能为大多35周以下早产儿在医院住院治疗时间较长，每天进行胆红素值监测，若有胆红素升高能够积极给予光疗等进行干预，而35~37周早产儿因并发症较少、体重较大，住院时间相对较短，且黄疸期间因家人习惯将孩子置于较暗房间而不能及时发现其胆红素的严重程度，此期患儿血脑屏障发育仍不完善，易发生胆红素脑病；本次调查发现，高热、败血症、NEC等感染性疾病患儿胆红素脑病发生率高于非感染患儿，患儿感染后，病原体引起红细胞破坏，影响肝酶活力，使血中未结合胆红素升高，使血脑屏障开放，血浆胆红素大量进入脑组织，与脑细胞膜上的极性基团结合，在脑细胞核团聚集、沉积，引起典型的神经核黄染和神经原坏死M。有实验^证实，肿瘤坏死因子-a和内毒素增加胆红素的细胞毒性，支持感染因素，加重胆红素对神经组织损伤的危险；而传统因素溶血尤其是ABO合并Rh溶血病者导致的高胆红素血症发病早，病情重，进展迅速，胆红素脑病的危险性高，与本调查结果不符。本次调查发现，ABO溶血/RH溶血患儿胆红素脑病发生率较低，而G-6PD缺陷症所占比例较高；分析原因可能是有ABO溶血/RH溶血可能的患儿孕期进行了干预，且生后患儿黄疸出现早，给予足够的重视，监测早，治疗及时；而我省是G-6PD缺陷症多发地区，且G-6PD缺陷症患儿发病晚12：多在出院后黄疸增高明显，家人未给予足够重视。高热为患儿感染的表现，同时也可能为胆红素脑病的临床表现，本调查为回顾性研究，无法区分其差异，需进一步调查研究。
2.2胆红素脑病的愈后评估黎淑芬等113研究发现，高胆红素血症患儿的NBNA评分与相同日龄新生儿比较，差异有统计学意义，说明高胆红素血症时脑损伤确实存在，且黄疸程度越重，对行为评分影响越大，当胆红素水平>205^mol/L时，胆红素水平与NBNA加分法评分呈直线负相关。温瑞金等M研究发现，NBNA评分能预测新生儿胆红素脑病，对NB-分的患儿应采取积极的措施，做到早期干预，减少伤残的发生。本调查发现，胆红素脑病患儿其NBNA评分明显低于非胆红素脑病组患儿，这与国内研究结果基本一致。胆红素能阻滞脑细胞膜电位的传导，影响脑细胞的功能状态，脑干的听神经核是最敏感的易损区，通常在丘脑和皮层的听觉传导路并不受累。Shapiro等&5指出，核黄疸选择性黄染基底神经节，特别是苍白球及丘脑下核，听性脑干电位变化是胆红素急性中毒中引起感觉诱发电位变化最早出现的重要体征之一：总胆红素值与ABR变化密切相关，也是病情发展的灵敏监测指标，这与本调查结果一致。
传统意义上导致新生儿胆红素脑病的高危因素(如早产、溶血等）其影响已日益减少，而之前次要因素（如晚期早产儿、感染、G6PD等因素）已成为引起胆红素脑病的主要因素；单纯以血总胆红素水平进行换血并不能降低胆红素脑病和后遗症的发生率，应综合考虑患儿日龄、间接胆红素水平、B/A比值等因素。
作者：王艳丽，邹静静，汪惠琴，李伟涛，叶秀桢（广东省妇幼保健院新生儿科，广东广州510010）
第2篇：探讨新生儿胆红素脑病发病的危险因素及合理预防
新生儿胆红素脑病作为新生儿黄疸的一种严重并发症，是新生儿听力障碍、脑瘫及智能迟缓的重要原因，相对于脑损伤的其他原因，胆红素脑病是可以预防的，防止胆红素脑病的关键是对新生儿黄疸的风险评估和适当的后续随访，实施这一办法，将有助于胆红素脑病的预防。本研究对2009年1一12月我院新生儿内科病房住院的53例新生儿胆红素脑病患儿及同期住院的151例未合并胆红素脑病的高胆红素血症患儿的临床资料进行对比分析，探讨新生儿胆红素脑病发病的危险因素，有助于新生儿黄疸的合理防治，有助于防止胆红素脑病脑细胞的损伤及其后遗症的发生。
1资料与方法
1.1临床资料选取2009年1一12月我院新生儿内科病房收治的53例新生儿胆红素脑病患儿为研究组，同时随机抽取同期住院的151例未合并胆红素脑病的高胆红素血症患儿为对照组。研究组男42例，女11例；平均胎龄（39.29±1.49)周，小于胎龄儿26例（占49.1%)平均出生体质量（2743士对照组男103例，女48例；平均胎龄（39.55士周，小于胎龄儿32例（占21.2%)：平均出生体质量。
1.2诊断标准（1)研究组符合金汉珍等主编的第三版《实用新生儿学》新生儿胆红素脑病诊断标准：严重黄疸[总胆红素峰值（1)基础上出现嗜睡、反应差、吃奶少或尖叫、肢体痉挛、角弓反张等警告期或痉挛期的神经系统症状及体征且脑干听觉诱发电位异常。（2)对照组符合新生儿高胆红素血症诊断标准：生后14d内足月儿血清早产儿血清。
1.3方法对比分析两组患儿的一般资料、合并症及实验室检查指标，一般资料包括入院年龄、性别、出生体质量、胎龄、黄痕出现时间。合并症包括生后24h内是否出现黄痕、母亲有无妊娠期高血压疾病、是否剖宫产或小于胎龄儿，入院前时）有无围生期缺氧、低体温、发热，有无合并感染、贫血、酸中毒、低血糖、高血糖、低钠血症、高钠血症及颅脑血肿，是否合并缺陷或新生儿溶血病。感染因素包括感染性肺炎、脐炎、败血症、坏死性肠炎、TORCH感染等感染性疾病。围生期缺氧包括胎儿宫内窘迫、产时室息及生后有呼吸困难等缺氧表现。新生儿溶血包括ABC域Rh血型不合溶血。实验室检查指标包括入院前或入院时血清TB直接胆红素峰值（DBL)、丙氨酸氨基转移酶（ALT)、7—谷氨酰基转移酶（GT)、肌酸激酶—同工酶（CK一MB)、总胆汁酸、清蛋白（A1B)及总胆红素与清蛋白比值（B/A)。
1.4统计学方法采用SSSD.0软件进行统计学分析，计量资料采用（i±S表示，采用检验，计数资料采用X检验，多因素分析采用LOit回归分析，为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患儿临床资料比较研究组与对照组在出生体质量、24h内出现黄疸、剖宫产、小于胎龄儿、发热、感染、贫血、酸中毒、高血糖、颅脑血肿、G—6—P-D缺陷、新生儿溶血病、TBDBL及B/A15项比较，差异均有统计学意义（P两组在入院年龄、性别、胎龄、黄疸出现时间、母亲合并妊娠期高血压疾病、围生期缺氧、低体温、低血糖、低钠血症、高钠血症、血清ALTGGTTBACK—MB及ALB比较，差异均无统计学意义（P>0.05)。
2.2两组患儿多因素LOii回归分析以是否存在胆红素脑病为因变量，以单因素比较有统计学意义的出生体质量、24h内出现黄疸、剖宫产、小于胎龄儿、发热、感染、贫血、酸中毒、高血糖、颅脑血肿、G—6—P—D缺陷、新生儿溶血病、及B/A15项因素为自变量，行多因素LOiti回归分析。结果显示，24h内出现黄疸、颅脑血肿及TB水平是胆红素脑病发生的危险因素（P＜0.05)。
3讨论
新生儿胆红素脑病是由于未结合胆红素在脑细胞的沉积所引起的一种病变，胆红素对神经的毒性作用直接影响新生儿的生存率和生存质量。我院2007年新生儿胆红素脑病住院患儿占同期新生儿高胆红素血症患儿的460%：而2008、2009年呈上升趋势，分别为8.42%、9.45%：故探讨新生儿胆红素脑病临床发病危险因素并加以评估，积极防治尤为重要。
多数学者认为新生儿胆红素脑病发生与胎龄、低出生体质量、血浆胆红素水平、胆红素结合状态、自由胆红素水平、脑内胆红素水平及某些病理情况下（如缺氧、酸中毒、低蛋白、低体温、感染、高血糖、高热）血脑屏障功能开放等多种因素相关[31。此外，新生儿溶血病及围生因素也是胆红素脑病发生的主要因素[4一51。o6—P—D缺乏症作为一种遗传病，亦是引起重症高胆红素血症和核黄疸的危险因素['本研究从临床新生儿胆红素脑病常见的原因，如入院年龄、性别、出生体质量、胎龄、黄疸出现时间、是否生后24h内出现黄疸、前纣）有无围生期缺氧、低体温、发热，有无合并感染、贫血、酸中毒、低血糖、高血糖、低钠、高钠血症及颅脑血肿，是否合并o6—P—D缺陷、新生儿溶血病及实验室检查指标，如血清TSBDBil、等三十项分析入手，对临床引起胆红素脑病的危险因素进行探讨。本研究结果显示，研究组出生体质量及剖宫产内出现黄疸、发热、感染、贫血、酸中毒、高血糖、颅脑血肿、o6—P-D缺陷、新生儿溶血病发生率高于对照组，及B/A等指标高于对照组，上述因素可能是胆红素脑病发生的危险因素。多因素分析提示，只有24h内出现黄疸、颅脑血肿及TS水平是新生儿胆红素脑病的危险因素，与Wachko报道的新生儿重症高胆红素血症发生的主要危险因素一致，结合风险因素的评估并测量血清总胆红素，将提高胆红素脑病的风险预测。
胆红素脑病的发生取决于脑内胆红素水平，而脑内胆红素含量与血浆胆红素浓度相关，脑脊液胆红素明显增加常见于血浆TSJ>342PmlL的高危新生儿。未结合胆红素对神经细胞有毒性作用，通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损伤及中毒性脑病，临床上通常以TB及未结合胆红素水平作为胆红素脑病的危险因素来指导新生儿高胆红素血症的防治及决定是否换血。而游离胆红素（B)是血中未与白蛋白联结的未结合胆红素，在血脑屏障完整的情况下能直接透过血脑屏障引起胆红素神经毒性。国外有研究报道，B比TB能更好地预测胆红素神经毒性['然而B的测定尚未普遍用于临床，刘丽娟等研究提示，TS与Bf呈正相关，TB虽然不能完全反映B的水平，但是在无法检测B酌情况下，TB仍然有其预测胆红素毒性价值。本研究结果显示TB为胆红素脑病的危险因素，研究组TB均值高达（27±155)Pmo/L远大于国外通过胆红素普查提出的近足月新生儿高胆红素血症处理中的血清总胆红素水平“危急”级别L)寻找一个安全的总胆红素水平和结合我国国情制定“危急”级别的总胆红素水平值得临床探讨。
本研究结果还提示出生24h内出现黄疸及颅脑血肿与新生儿胆红素脑病的发生密切相关。24h内出现黄疸多见于G-缺陷及新生儿溶血病患儿，因红细胞膜稳定性下降，红细胞破坏导致胆红素产生过多，而此时葡萄糖醛酸转移酶分泌未成熟，故以未结合胆红素增高为主，易通过血脑屏障导致胆红素脑病。刘丽娟等研究指出B与黄疸高峰日龄呈负相关，提示黄疸高峰日龄是胆红素毒性的一个保护因素，黄疸出现越早，游离胆红素产生越多，从而胆红素毒性增高。此外，颅脑血肿患儿因血管外溶血导致红细胞破坏，胆红素产生过多，同时该类患儿多因产伤导致血肿且产出困难故出生时易合并缺氧，体内内环境紊乱导致血脑屏障开放易引起胆红素脑病。但24h内出现黄疸及颅脑血肿导致胆红素脑病的具体发病机制值得临床进一步探讨。本研究显示胎龄及缺氧等均不是胆红素脑病发生的危险因素，可能与胎龄过小的早产儿因发育极不成熟，生活能力低下，家属较重视，于生后不久即住院治疗，临床医师对于早产儿的黄疸监测及干预较积极有关；至于围生期缺氧因素，有学者提出，室息缺氧条件下胆红素作为抗氧化剂被消耗，表现为室息越重，消耗胆红素却多，黄疸越轻甚至无黄疸出生体质量、剖宫产、小于胎龄儿、发热、感染、贫血、酸中毒、高血糖、G—6—P—D缺陷、新生儿溶血病、DBL及B/A等对胆红素脑病的影响有多大，不同的研究结果115-1之间有差异，目前胆红素脑病病因的研究较多，但对各危险因素进行多因素分析的报道罕见。本研究对有差异的因素进行多因素分析，避免了各因素之间的相互影响，结果相对可靠。
综上所述，胆红素脑病与24h内出现黄疸、颅脑血肿及TB水平相关，评估胆红素脑病发生应综合考虑以上因素。等提出应对新生儿进行胆红素普查，可以显着降低严重高胆红素血症的发生率，减少核黄疸的发生，故对高胆红素血症患儿进行危险因素评估及出院前测定TSB及出院后进行随访是必不可少的，尤其是在生后72h内出院的新生儿，应避免或减少胆红素脑病的发生。
作者：王岩，韩进天，苏萍
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