随着世界老龄化趋势的深化，失能问题成为老年人口所面临的最突出问题之一。为了解决这一问题，国外的商业保险公司早在上世纪就推出了长期护理保险这一险种。经过几十年的发展，这一险种在发达国家已经具有较完整的形态和规模。然而在我国，长期护理保险还属于新兴的险种，相关法律制度设计初具雏形，并不能满足我国未来长期护理险的发展要求。逐步建立起适合我国国情的长期护理保险的法律制度，不仅可以满足老龄化背景下人们日益增长的养老需求，还可以完善我国的多层次养老体系。长期护理保险是为因年老、疾病或残疾而需要长期护理的被保险人提供医疗服务的费用的健康保险。本文的研究对象成都市长期护理保险法律制度是以基本医疗保险为依托，以最终建设成与医疗保险相对独立相互衔接的社会保险制度为目标，因此本文将从社会性角度出发研究长期护理保险法律制度。社会性长期护理保险法律制度的定义是：以强制性的法律制度的形式来进行长期护理保险的基金筹集，并对因身体机能性受损和认知障碍而需要较长时间的护理才能维持其正常生活的人群进行补偿的制度。由以上定义可知，社会性长期护理保险法律制度应具有强制性、普遍性、社会性、互济性、长期性和护理性的特点。长期护理保险法律制度设计的国际经验
一、美国
美国是一个较早出现长期护理保险的国家。其于上世纪80年代开始实行商业护理保险制度，由商业保险公司自主经营，自愿投保。政府并未直接参与承保，而是对其进行一定的补贴或者税收优惠，以促进长期护理保险在美国的发展。美国的长期护理保险法律制度构成主要包含以下内容—基金筹集：保险资金的重要构成是部分自愿参加长期护理保险的投保人所缴纳的保险费。符合条件的低收入群体无需缴付，其资金由联邦和州政府共同提供，其中联邦政府负担55%、州政府负担45%。参保范围：存在三个年龄区间，分别为40-49岁、50-84岁、55-79岁，投保人根据自己的年龄范围选择相应的等级进行投保。投保人既可以是个人也可以是团体，不允许健康状况差的人投保。保费及保费给付：美国长期护理保险的保费大小与被保险人年龄、性别、保额、给付期等因素相关。年龄越大、保额越高、受益期间越长，保费就越高。保费给付方式灵活，它可以用现金一次性支付，10年内分期支付，或支付至65岁退休。给付方式:美国长期护理保险制度一般采用直接定额给付现金和提供护理服务两种方式。给付条件：以被保险人能完成的日常生活活动、认知能力程度作为衡量给付的准则。日常生活活动一般是指起床、洗漱、行走、如厕等无需他人帮助，而认知能力障碍则多指老年痴呆等疾病。保险金的最后给付程度与这两个标准有着密切关系。承保方式：美国长期护理保险既可以作为独立的专门保险进行投保,也可以作为终身寿险的一个附加险进行投保,或者是由收入损失保险转化而来,或以保险金额随着独立账户余额变动的长期护理保险单形式存在。二、德国上个世纪80年代以来，德国老龄化趋势加快，对长期护理保险的需求随着人们投保意识的加强和护理费用的增加而膨胀。在此背景下，德国政府于1995年开始实施《护理保险法》，这标志着德国正式建立起了长期护理保险制度。德国的长期护理保险制度系统主要涵盖以下几方面—参保范围：各个年龄段人口均可参保。基金筹集：由于德国长期护理保险的法律制度规定德国的长期护理保险实行双轨运行的制度，根据居民的收入水平划分不同的投保范围。收入水平低于规定的标准门槛的个人必须参加强制性社会保险体系的长期护理，而高收入者则有权选择参加社会保险或购买强制性商业保险。因此，其基金筹集既来自于社保基金，也来自于商业保险保费收入。根据新的加强法案，纳入社会保险的长期护理保险的保费采取强制缴纳，比例增加为职工工资总额的2%，由雇员和雇主以一定比例共同负担。给付条件：虽然德国的长期护理保险采用强制性原则，覆盖全面，且被保险人的受益资格将由其是否有护理需求来决定。按照法律的规定，当个人由于生理或心理问题导致其在包括健康、饮食、行动、家务四个方面的日常生活行为中至少有两个方面需要持续性（至少6个月以上）或实质性的帮助时，即可获得长期护理保险待遇。等级鉴定：被保险人提出申请后需要经过资格审查后才能对其进一步划分受益级别。护理水平与他所需要的护理时长和护理次数有密切联系。一级护理为每天最少需要一次90分钟的日常生活护理服务，二级护理为每天最少需要三次3个小时的日常生活护理服务，三级护理为最高级别的护理，需要24小时不定次数的至少5个小时日常生活护理服务。给付方式：德国长期护理保险制度的受益方式主要有实物待遇、现金补贴、日间或者夜间看护、机构照护四种方式。每种方式的受益程度根据受益人的实际需要而有所不同。从以上国际经验分析可以得出，德国的长期护理保险制度主要采取的是社会保险与商业保险双轨道运行机制，且主要是以社会保险为主。美国则是采用市场主导的模式，投保人在社保所给予的保障之外再基于个人的需求自愿投保商业长期护理保险。故美国的长期护理保险制度呈现混合型特征，具有多层次、多类型，政府主导、商业保险补充的优势。目前，我国长期护理保险制度的基本理论制度框架已初具雏形。但由于我国进入老龄化社会的时间较短，制度政策等还处于探索阶段，无论是商业长期护理保险还是社保体系的长期护理保险，都没有较完善的法律制度。我国长期护理保险法律制度的构建路径在对美国和德国的长期护理保险法律制度进行总结的基础上，可以看出其在基金筹集、失能评估体系等方面具有许多可取之处，值得借鉴。法律制度的设计应当与一个国家的政治经济制度、社会文化环境相关。笔者对建立适合我国国情的长期护理保险法律制度的构建与优化提出几点建议。一、立法模式的选择从我国第一批试点城市的长期护理保险实践来看，主要存在两种模式，一种是将其划入医疗保险范畴，另一种则是作为独立于其他“五险”的一种新型险种存在。2020年5月6日，国家医疗保障局发布的《指导意见》中明确提出:“长期护理保险是一种为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，要坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。”这从制度定位上明确了长期护理保险作为社保“第六险”的定位，即独立于医疗保险的新的社会保障制度。因此，长期护理保险的立法应该从属于《社会保险法》，同时也要考虑其与其他社会保险法律制度之间的衔接与补充关系。
二、保障人群
从目前我国试点城市的保障人群范围来看，大多数城市都只将失能人员纳入了保障范围。以成都为例的试点城市在试点之初覆盖的仅为重度失能人群，轻度和中度失能则被排除在外。尽管在后续的试点指导意见中明确将保障范围扩大到因失智导致的重度失能人群，但是在失能人群中重度失能人群所占比例较小，中度和轻度失能人群占比较大，将占比大的人群排除在制度以外，既不能有效地满足大多数人群的真实需求，也有损制度的公平性。因此，笔者认为，为了使长期护理保险成为惠及全民的社保“第六险”，应该依序将不同程度的失能（失智）人群纳入保障范围。在试点之初，可首先保障重度失能（失智）人群，深化试点之后逐步将中度失能（失智）人群、轻度失能（失智）人群纳入保障范围。
三、失能等级鉴定制度
以成都为例的部分试点城市在进行失能等级鉴定时采用的是成立评估委员会进行评估的方法，虽然这种评估方法具有可操作性、人性化的特点，但是由评估委员进行评估的操作模式存在一定的主观因素，因此，笔者建议采用国际通用的巴塞尔指数（Barthelindex）进行评级，具体评分标准如下表：它是对人们的日常基本生活活动（ADL）即基础性的生活活动和工具性的生活活动的评估。包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯共十项活动。每一项得分相加得到的总和数为100分者，为生活自理者；61—99分者，为轻度功能障碍者；41—66分者，为中度功能障碍者；<=40分，为重度功能障碍者。即利用评定的每一项分数累计和来衡量居民健康状况，从而确定其失能（失智）等级。
四、基金筹集制度
随着我国人口老龄化以及失能问题的加剧，长期护理保险基金也将面临更大的压力。目前我国试点城市中真正实现多元筹资的城市数量较少，这不仅为医保基金账户带来不小的筹资压力，同时也不利于基金的监管。笔者认为，我国应该提早建立起互助共济、责任共担的多渠道的长期护理保险筹资机制，具体由医保基金、政府补贴、社会捐助、个人缴费等部分构成，根据人群的年龄、性别、收入等个体差异条件而在各个部分设置不同的筹资比例。同时，为了满足不同需求人群的超额长期护理保险需求，缓解筹资压力，应鼓励商业保险公司参与长期护理保险的供给，分担养老护理服务的压力。
五、给付制度
给付制度包括给付形式和给付标准两个部分。在给付形式方面，以成都为例的试点城市采取了现金给付和护理服务给付相结合的给付方式，对重度失能人群所接受的亲属提供的自主护理直接进行现金给付。这种实物和现金给付相结合的方式是大多数发达国家所采取的给付方式。笔者认为，在中国传统思想“老有所养”的影响下，大多数失能老人更倾向于选择居家护理而不是接受专业的护理机构所提供的护理服务。同时，在我国护理服务市场供给不足且质量参差不齐的背景下，对居家护理给予补贴可以在一定程度上缓解家庭护理的压力，也能够提升老年失能人群的幸福感。因此，现金给付和护理服务给付相结合的给付方式符合当前我国护理服务供给较少且质量普遍不高的基本国情。在给付标准方面，我国目前的给付标准尚未统一，不同试点地区的给付标准不尽相同。例如：上海地区将失能等级划分为正常、护理1-6共七个等级进行给付；南京分为正常、半失能、失能三个等级。不同地区养老机构根据当地情况会有相应评估的准则和收费的模式，这导致了相同条件的老人在不同地区享受到的给付标准不同。同时，也不利于保险给付金额的确定。我国在长期护理保险试点工作中应尽快制定并出台相关政策法规统一照护等级标准。参照成都市的给付标准以及失能等级划分标准，笔者认为可以按照巴氏量表划分的重度失能一级、重度失能二级、重度失能三级进行不同标准的给付。
作者：王可怡
