摘要：目的：探讨医院精神科门诊不合理用药问题并提出相应的管理对策。方法：抽取２０１９年２～１１月医院精神科门诊处方１２００份，根据《处方管理办法》《中国药典临床用药须知（２０１５版）》《精神科合理用药手册》和药品说明书对处方的药物分类和不合理用药进行点评分析。结果：精神科门诊用药主要为抗精神病药（３４．５％）、抗焦虑药（１６．９％）、抗抑郁药（１３．８％）、抗躁狂药（９．６％）、抗癫痫药（８．２％）、脑代谢药（７．０％）、细胞营养药（６．４％）及其他类（３．７％），其中不合理用药处方占比１１．３％，不合理原因主要为药物联合使用过多（３２％）、镇静催眠类药物使用过量（２６％）、超说明书用药（２４％）和频繁换药（１８％）。结论：精神分裂症、焦虑症和抑郁症是门诊中最多见精神类疾病，为保障精神疾病患者安全用药，应该通过医院制度建设、医生职业道德和专业能力培训、药师的监督和对患者和家属的用药教育这些方面加强管理。
关键词：精神科；用药；问题；对策
精神障碍是指在各种生物学、心理学及社会环境等内外因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病［１］。调查显示［２］，目前我国精神障碍总的患病率为１７％，主要为精神分裂症、抑郁症及焦虑症，具有患病率高、复发率高、致残率高等特点，精神类疾病已经成为危害我国人民精神健康的公共卫生问题。在医院精神科门诊中，患者呈逐年上升趋势，精神科患者普遍缺乏正确的用药意识与认知。所以，精神科门诊用药较为复杂，要考虑到患者的生理和心理双重因素，但避免不了在门诊用药处方中存在着许多不合理的问题［３］，如超说明书用药、处方量过大、联合用药过多等。现将医院精神科门诊中患者用药情况作一调查研究，并提出相应的管理建议。
１资料与方法
１．１一般资料
随机抽取２０１９年２～１１月医院精神科门诊处方１２００份，月均处方１２０份。根据处方内容确定用药基本情况，再根据《处方管理办法》《中国药典临床用药须知（２０１５版）》《精神科合理用药手册》和药品说明书对抽取的１２００份处方进行点评分析。
１．２统计学方法
计数资料采用百分率表示，并进行描述性统计。
２结果
２．１精神科门诊患者用药情况
根据对本院精神科门诊处方的调查，本院精神疾病主要用药为抗精神病药（３４．５％）、抗焦虑药（１６．９％）、抗抑郁药（１３．８％）、抗躁狂药（９．６％）、抗癫痫药（８．２％）、脑代谢药（７．０％）、细胞营养药（６．４％）及其他（３．７％），其中以抗精神病药、抗焦虑药、抗抑郁药占比最大。见表1
２．２处方不合理因素
在对１２００份处方点评分析后，发现其中１３６份为不合理用药处方，占比１１．３％（一份处方包含多种不合理因素仅算为一份）。其中不合理原因主要为药物联合使用过多（３２％）、镇静催眠类药物使用过量（２６％）、超说明书用药（２４％）、频繁换药（１８％）。见表２。
３讨论分析
３．１医院精神科门诊患者用药情况及不合理处方原因分析
根据对本院精神科门诊１２００份处方调查分析，可知在门诊患者中抗精神病药物用量占比最大（３４．５％），其次为抗焦虑药（１６．９％）和抗抑郁药（１３．８％），上述三类患者用药占比总和超过６成，为门诊主要患者类型。对处方进一步分析发现，其中１３６份（占比１１．３％）处方为不合理用药处方，不合理原因如下。３．１．１药物联合使用过多一方面由于医生急于控制患者的症状，另一方面由于医生本身对药物的作用特点认识不够，忽视患者的身体和经济承受能力。在患者治疗过程中，一些医生喜欢采用包围式选择药物，致使药物联合使用过多，对同一精神分裂症患者使用多种抗精神病药物，过多的联合用药不一定能加强治疗效果，反而会加重药物的不良反应。例如吩噻嗪类抗精神病药氯丙嗪联用奋乃静，两者作用机制相似，患者合用后，氯丙嗪阻断中枢神经系统受体，导致奋乃静不能发挥作用，反而导致两者副作用叠加；氟哌啶醇联合利培酮使用会增加锥体外系不良反应。３．１．２镇静催眠类药物使用过量虽然多数精神病患者都会伴随睡眠障碍问题，临床医生通常也都会选择镇静催眠药来解决患者的睡眠障碍问题，但此类药物在精神科临床不合理用药的比例仍比较大，主要表现在医生在未充分了解患者病情的情况下就选择镇静催眠药、多种镇静催眠类药物同时使用，或者药物长期使用，这些都会导致患者出现毒副作用，多种安定类药物同时使用会增加患者的不良反应，长时间使用会导致患者可耐受和对药物的依赖性，停用时产生戒断症状。３．１．３超说明书用药超说明书用药是指在使用精神类药物时药物使用的适应证、剂量、疗程、途径、人群等超出用药说明记载的范围［４］，具体原因如下：①药品本身对特殊人群缺少研究，导致药品说明书不够完善。②一些精神科药物的说明书存在滞后性，临床经验还未形成理论指导用药，医生更倾向于自己的临床经验为患者给药。③说明书中对用药方法的介绍过于模糊，如部分药物在使用时需要随着患者病症的变化或治疗情况变化逐渐改变给药剂量，医生难以把握好用药剂量，容易导致药物毒副作用或者有效剂量不够面临病情复发的风险。④一些医生仅凭个人的临床经验用药，药品的临床使用信息不停在更新，但医生对药品的认识仍然停留在之前的经验上，没能很好地了解到相关药物的最新研究进展。⑤精神病通常需长期用药，临床医生有时候为了照顾患者避免来回旅途劳累，特别是异地患者来回交通不便，为了一次多拿药故意将处方剂量开大，但是精神类药物通常属于特殊管理药物，这样存在着很大的风险隐患。３．１．４频繁换药精神类患者体质较敏感，用药剂量宜逐渐增大，一般要求在缓慢加药至治疗剂量两至三周后，治疗效果不达标或者患者病情无明显改善时，即应缓慢停药，在停药过程中不易使用与原用药相同药理的药品替换，对于难治类的精神类疾病可采取联合用药的方式来控制病情。由于医生和患者对于病情控制的期望较高，一些医生出于急于控制患者症状的心态，一旦使用的药物没有达到预期的效果，本着单一用药的原则，医生便尝试新的治疗药物以期达到更好的效果，导致患者频繁换药。
３．２相应的管理对策
３．２．１健全医院相应的规章制度、加大处罚力度建立处方评价的长效机制，加强同临床医生用药交流定期对不合理处方进行点评，药房不能够只负责拿药，不顾不理不合理处方，盲目执行，应该对不合理用药现象进行干预。医院需要监管医生和药品厂家之间的利益问题，出现药品回扣问题，一旦发现严惩不贷。另外，加强对精神类药物的管控，严格按照《处方管理办法》执行，同时加强对医生和患者关于精神类药物管控的宣传，完善精神类药物相关的的各项登记手续。３．２．２加强对医生的专业能力和职业道德培训加强对医生专业能力的培训，包括科室内部组织的培训及外部的学术会议，鼓励医生参加继续教育进修。定期考核精神科医生的业务知识，包括临床常用药物的适应证、性能、疗程、毒副作用、禁忌证、用法用量等，尽可能以最少的剂量达到最好的疗效，以单一用药为原则，对于难治性精神疾病的患者，酌情予以联合用药的方式进行治疗。在加强医生业务能力的同时不忘对他们职业道德的培训，医生用药关乎患者生命安全，要增加医护人员的使命感和责任感，提高合理用药的自觉性。３．２．３加强临床药师的监督作用由于临床医生通常业务繁忙对药物的配伍搭配及最新研究进展了解不深，此时应该发挥临床药师的作用，临床药师药及时对处方进行审核，发现问题应该立即和临床医生沟通探讨，同时也要加强临床药师参与临床的意识，通过医生和药师的配合服务于患者３．２．４加强对患者和家属的健康用药宣教精神病患者由于其精神和认知能力有限，自行服药容易产生安全隐患，部分家属对精神类药物的特殊性缺乏正确的认识，在治疗过程中由于过度的注重病情和疗效，对药物本身的毒服作用缺乏辨识，特别患者长期服药容易使家属失去监管的耐心，导致各种风险的增加和病情的复发，因此要加强对患者和家属的健康用药宣教，有针对性地开展免费的患者用药宣讲课，促使患者和家属正确用药。
４总结
随着国家对精神卫生的重视，精神科门诊中患者越来越多，精神科处方的不合理现象也相应越来越多，包括药物联合使用过多、镇静催眠类药物使用过量（２６％）、超说明书用药和频繁换药等，为保障精神疾病患者安全用药，应该通过医院制度建设、医生职业道德和专业能力培训、药师的监督和对患者和家属的用药教育这些方面加强管理，只有政府、医院、医务人员和患者家庭共同配合行动起来才能更好地治疗精神疾病患者。
参考文献
［１］石秀秀，李峥光．照治疗在精神疾病患者中的研究进展［Ｊ］．中国全科医学，２０２０，２３（１１）：１３４４１３４８．
［２］施慎逊．中国精神疾病防治进展［Ｊ］．中华医学信息导报，２０１８，３３（６）：１３９．
［３］管翠华．精神科临床不合理用药研究［Ｊ］．临床医药文献电子杂志，２０１８，５（９１）：１５８１５９．
［４］钱素云，杨梅．超说明书用药的现状及原则［Ｊ］．中国小儿急救医学，２０１８，２５（１）：１３．
作者：罗晓东 邵文良 盛巍 朱逸霞 单位：金华市第二医院
