【关键词】多西他赛,妇科肿瘤,化疗,护理
Experiences of nursing care of combination chemotherapy with docetaxel and platinum in the treatment of advanced gynecological malignant tumor
【Abstract】Objective:To explore the nursing methods in the treatment of advanced gynecological malignant tumor by combination chemotherapy with docetaxel and platinum. Methods:The clinical data of 52 advanced gynecological malignant tumor patients were retrospectively analyed, These patients were admitted from January 2008 to November 2010 and received combination chemotherapy with docetaxel and platinum, review the side-reaction, explore the nursing methods. Results: Bone marrow depression and alopecia occurred in all patients, nausea and vomiting in 26, diarrhea in 3, neurotoxicity in 9, painful muscles and joints in 6, and acute liver injury in 8 patients. Conclusion：The individualized and preventive nursing intervention can effectively prevent and reduce the adverse reactions induced by combination chemotherapy with docetaxel and platinum in advanced gynecological malignant tumor.
【Key words】Docetaxel gynecological malignant tumor chemotherapy nursing
多西他赛为紫杉类新一代抗肿瘤药，在宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌等恶性肿瘤治疗中得到较广泛的应用[1]。多西他赛联合铂类化疗是目前国内外广受欢迎和值得推广的妇科恶性肿瘤二线化疗方案。随着多西他赛在临床上的广泛应用，其不良反应报道也逐渐增多。笔者在临床用药中总结出预防和治疗多西他赛联合铂类化疗不良反应的护理常规，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2008年1月-2010年11月收治的经病理学或细胞学证实的妇科恶性肿瘤患者52例，宫颈癌31例，子宫内膜癌9例，卵巢癌12例，均为复发、转移的晚期患者。既往均有全身化疗病史，25例有盆腔放疗病史。年龄32-68岁，中位年龄48岁。卡氏评分(KPS)≥70分，血常规正常，心、肝、肾功能等基本正常，化疗前均签署化疗知情同意书。
1.2 治疗方法
第1天，多西他赛(商品名:泰素蒂，安万特医药)75mg/m2加入生理盐水 250mL静脉滴注2-3小时。第2天，奈达铂(商品名：鲁贝，山东齐鲁制药)80mg/m2加人生理盐水500mL静脉滴注2-3小时;或奥沙利铂(商品名：艾恒，江苏恒瑞制药)130mg/m2加入5%葡萄糖500ml静脉滴注2-3小时。用药后继续支持、对症、补液治疗2-3天;3-4周为1个周期。每个患者至少治疗2个周期，其中8例同步进行腹盆腔放疗。
1.3 不良反应
按WHO抗癌药物不良反应分度标准，分为0度、I度、II度、III度、IV度。主要不良反应包括血液学毒性：白细胞下降发生率为100%，其中I度28.85%(15/52);II度40.38%(21/52);III度 23.08%(12/52);IV度4.48%(4/52);血小板下降34.62%(18/52)。非血液学毒性：3例出现轻度过敏反应，其中2例表现为面色潮红，1例表现为躯干皮肤荨麻疹，无严重过敏反应发生;恶心、呕吐26例;腹泻8例;神经毒性9例;关节肌肉疼痛6例;肝转氨酶升高8例;全部患者出现不同程度脱发。无一例因严重不良反应终止或拒绝治疗。
2 护理方法与干预措施探讨
多西他赛为第二代紫杉烷类半合成抗肿瘤药物，通过干扰细胞有丝分裂和分裂间期的微管网络而起抗肿瘤作用[2]。多西他赛比紫杉醇更容易被细胞摄取，在细胞内浓度比紫杉醇高3倍，且细胞内滞留时间更长，因此抗肿瘤活性高于紫杉醇。多西他赛的不良反应除常见的骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、神经毒性外，更严重的为过敏反应。笔者从以下几方面规范了多西他赛联合铂类化疗的护理常规。
2.1 一般情况评估与心理护理
用药前评估患者全身状况，注意有无药物过敏史等。建议行深静脉置管，方便输液，减少外周静脉并发症的发生。本组均为晚期患者，既往接收过手术、化疗、放疗等治疗，存在着不同程度的焦虑、忧郁及悲观情绪理。多西他赛联合二、三代铂类治疗费用较高，患者及家属期望值较高。因此，化疗前应对患者的心理及经济状况进行评估，在熟悉疗效与常见不良反应的基础上，讲解该化疗方案的目的、意义及可能出现的不良反应，针对性地进行心理干预，鼓励患者树立治疗的信心，消除不良心理状态。
2.2 过敏反应的预防性护理
多西他赛最严重的不良反应是急性过敏反应，大部分发生在用药后10-15min 内。我科采取了以下预防性护理规范：①化疗前1天至化疗后2天，口服地塞米松15mg QN，预防多西他赛水钠潴留及过敏反应，②用药前将抢救物品准备于病床旁:地塞米松、肾上腺素及注射器等;③准备监护仪、用氧设备等，④用药前 30min，予氢化泼尼松40mg加入生理盐水100ml中静滴，异丙嗪25mg口服，预防过敏反应，⑤选择医护人员较多的时间段，避开中午、晚上、周末，以便发生严重过敏时能迅速组织抢救，⑥专人密切观察，滴注过程每15分钟测血压、心率、呼吸，如发生严重过敏，立即停药，对患者实施抢救。
此外，我科采用分次给药法预防和减少多西他赛过敏反应[3]。具体如下：先取多西他赛20mg加入生理盐水100ml静脉滴注，开始10min控制滴速20～30滴/min，若无不良反应则常规速度滴完，余量加入生理盐水250ml中静脉滴注，l-2h内滴完。通过以上方法，本组患者仅3例出现轻度过敏反应，表现为面色潮红或皮肤荨麻疹，未出现严重过敏反应。另外我们发现，3例过敏均发生在第一次给药时间，该次剂量小，滴数慢，减少了发生严重过敏反应的风险;同时因多西他赛价格较贵，发生严重过敏反应而需要更改方案时，仅浪费第一次 20mg的药品，经济上易为患者接受。
2.3 骨髓抑制的护理
多西他赛、奥沙利铂及奈达铂均为中度骨髓抑制的抗癌药，联合用药将加剧骨髓抑制。据我们长期临床用药及观察，联合放化疗，骨髓抑制高峰时间可能提前，时间可能延长。因此在化疗期间，每周查血常规2次-3次，注意外周血白细胞、血红蛋白、血小板，及时予升白细胞、血小板等。注意观察有无感染、发热及出血倾向，注意休息及卫生，严格执行无菌操作和消毒隔离，鼓励高蛋白、高热量、高维生素饮食。本组患者骨髓抑制发生率为100%，I度白细胞下降28.85%;II度40.38%;III度23.08%;IV度4.48%。另外有 34.62%出现血小板下降，骨髓抑制发生率较高，可能与本研究中均为晚期妇科肿瘤患者，大部分既往有多程化疗以及盆腔放疗病史，骨髓功能较差、储备不足有关。即便如此，经以上的规范化护理与干预措施，本组患者无一例发生白细胞下降导致感染等因骨髓抑制导致的严重不良事件，保证了临床的安全性。
2.4 胃肠道反应的护理
多西他赛和奈达铂为轻度胃肠道反应抗癌药，而奥沙利铂胃肠道反应较重，我科采用：①化疗开始后多次少量饮水以减轻消化道粘膜的刺激，增加毒素的排泄，②进食低脂、高蛋白、易消化，富含维生素的食物，少量多餐，③合理使用镇吐剂，化疗前后给予5-HT3受体拮抗剂如格拉司琼等预防性止吐，对于既往反应较重者，我们选用地塞米松、胃复安及安定等药物减轻胃肠道反应。本组31例发生恶心、呕吐，与文献比略低，可能与化疗期间常规使用地塞米松有关;腹泻8例，发生率略高，进一步研究发现，其中6例既往腹盆腔放疗，5例为联合奥沙利铂化疗。因此，对于既往有腹部放疗病史的患者，尤其是采用奥沙利铂方案，预防性使用保护肠粘膜药物如思密达、谷氨酰胺等可能有一定的价值。
2.5 静脉输液护理
尽量选择粗直静脉，避开关节部位,向患者做好宣教，局部如有疼痛等不适应及时报告，加强巡视。如出现外渗，立即停止用药，使用地塞米松+普鲁卡因封闭，并予止痛、冰敷、抬高患肢[4]。我科常规采用锁骨下或颈内静脉置管，既方便给药，减轻穿刺痛苦，又减少药液外渗。另外，通过规范化的深静脉置管护理，本组无一例出现导管并发症，说明经深静脉行多西他赛联合铂类化疗是一安全、有效的给药途径。
2.6 神经毒性及关节肌肉疼痛护理
多西他赛及奥沙利铂的神经毒性较突出，主要表现为肢体麻木、触觉丧失、伴有疼痛性的感觉异常，注意肢端保暖，避免接触冷。本组有9例出现肢体麻木，经口服和或肌肉注射B族维生素后，症状在3-7天内缓解。另外6例出现轻度的关节肌肉疼痛，指导放松疗法分散注意力，并予局部按摩以减轻疼痛，可予口服非甾体解热镇痛药后缓解。
2.7 肝功能损伤的护理
多西他赛和铂类均有肝脏毒性，本组8例出现I-II度肝转氨酶升高，治疗后肝功能均恢复正常。护理干预措施：向病人说明肝功能异是常见的毒性反应，具有可逆性，以减轻病人焦虑恐惧情绪，嘱注意休息，避免疲劳，指导清淡、易消化饮食。同时注意是否为乙肝病毒携带者或肝炎患者，以提早配合医生指导患者行抗病毒及保肝治疗。
2.8 脱发的护理
本组患者均出现脱发，脱发与化疗药物损伤毛囊细胞有关，然而化疗性脱发一般又是可逆性的，极少为永久性脱发。因此，在用药前向病人说明有关脱发的可能性、时间、程度，告诉病人脱发是暂时的，停药后可以再生和恢复，尽量消除其恐惧心理，选用温和的洗发液和护发素，梳洗过程中避免过分用力。
3 结论
总之，多西他赛作为一种较新的抗肿瘤药，具有一些独特的不良反应，护理有其特殊性。随着多西他赛联合二、三代铂类化疗在临床中的应用越来越广泛，护理方面的经验与体会日益增加。针对晚期妇科恶性肿瘤化疗，应注重个体化心理护理，不断与患者进行互动交流，取得患者的信任，既要做好基础的妇科护理工作，又要熟练掌握多西他赛和铂类化疗药物的机理、给药途径及方法，仔细观察药物反应。我们通过以上总结的规范化护理措施，保证用药的顺利进行，既减轻患者的药物反应，同时又改善了患者不良情绪，最终实现了护理的人性化和个体化。
【参考文献】
[1]张晓,束梅英,张韬,多西紫杉醇用于癌症治疗的临床研究进展[J].中国制药信息，2005,21(12)，3.
[2]孙燕.内科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2001：434.
[3]王虹,程红.分次给药法预防多西他赛过敏反应的效果观察[J].护理学杂志，2009，24(19)，50-51.
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