【关键词】 神(中医)；肾／生理学；肝／生理学；脾／生理学；五脏
神志，是指人的精神、意识、思维及情感活动，属祖国医学“神”“神明”等范畴。中医学认为，人体是有机整体，构成人体的各脏器组织在其功能活动下按一定的规律、程序进行着有机的联系，形成以五脏为主体的“五脏调控系统”。因此，探讨神志活动与五脏的相关性有助于使中医的神志理论系统化，并对建立神志病的辨治体系，发扬中医药防治神志病的优势有着积极的意义和重要的学术价值。
1 神志活动产生之根在于肾
《灵枢·决气》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《灵枢·本神》云：“生之来，谓之精，两精相搏谓之神。”提示精是人体生命活动（包括神志活动）的根本。故《中国医学汇海》说：“人之所以由感觉而生情志者，神主之也。神生于肾中精气，上归于心，阴精内含，阳精外护，是以光明朗润，烛照万物，乃感触万物，发生七情。”
一方面，肾主藏精，这里的精有先后天之分。先天之精源于父母，决定着人的体质，进而决定着神志病是否易感。故张景岳强调“禀赋不同，情志亦异”。现代医学认为，遗传因素是抑郁症、精神分裂症等精神疾病的重要病因，这种认识与中医先天肾精不足的认识有异曲同工之处。后天之精来源于脾胃化生的水谷精微和五脏六腑的余气，与先天之精一样，藏于肾。肾精充足则髓充神旺，张景岳说：“人以肾为根蒂”“气聚精盈则神旺。”唐容川在《医经精义》中也明确阐述肾精与神志的相互关系为“精以生神，精足神强，自多伎巧。髓不足者力不强，精不足者智不多”。故肾的精气盛衰直接关系到精力的充沛与神志活动。
另一方面，肾藏志，而志是对神志活动的高度概括，是精神活动的集中体现，具有调节、控制各种心理活动的作用［1］。正如王冰注《素问·调经论》“夫心藏神，肺藏气，肝藏魂，脾藏肉，肾藏志，而成此形。志意通，内连骨髓，而成身形五藏”时说：“志意者，通言五神之大凡也。”
再从方药方面看，《神农本草经》所记载的益智药物中，补肾药就占第一位。其后如《千金方》的孔圣枕中丹，《太平圣惠方》的圣惠益智丸，《辨证录》的生慧汤，《普济方》的育神丸，《赤水玄珠》的状元丸、读书丸等均以补肾填精为主。我们曾统计247首安神方剂，发现入肾经的补益药占据首位［2］。因此认为，肾为神志活动产生的根本。
2 神志活动调控的枢纽在于肝
肝在四时属春，应东方，在天为玄。东为阳升之方，春为万物发生之始，春气升则万化安。肝气升则其他四气皆得以生化，人体各项生理功能活动(包括神志活动)才得以正常发挥。如《医学衷中参西录》云：“肝主元气之萌发，为气化发生之始。”故肝气盛则能启动神志的生成，肝气虚则神志功能不足。如《诸病源候论》云：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人将捕之。”
此外，肝藏血，调节血量，为阴中之少阳，性喜条达，主疏泄，调控全身气机的活动。作为人体的“功能阈”，肝具有调和机体各项机能作用，使之勿太过和不及。而神志的正常表达，更以肝气的调畅为首要前提。肝气和则五志易和，肝气乖则五志乖。故《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”如果七情过度或他病影响，则肝的气机受阻，抑或肝气郁滞不行，抑或肝气升发太过而逆乱，上可犯及心肺，中可横克脾胃，下可损肾伤精，从而产生气滞而郁，气逆而上，甚或气郁化火、气滞血瘀、气结痰停等各种病理变化，进而影响神志，出现各种神志病证，如癫、痫、狂、痴呆、郁证等。故《辨证录》说：“心欲交于肾，而肝通其气；肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。”我们临床也发现，肝气虚是抑郁症的基本病机［3］，而肝郁化火是焦虑症发作的病机关键［4］。所以，肝是神志活动调控的枢纽。
3 神志活动平和之保障在于脾
脾与神志的关系，可以从以下两方面来理解。首先，脾为后天之本，气血生化之源，五脏六腑，四肢百骸，皆赖以输布、长养；人体清阳之气升于脑，津液之泽荣于脑，都靠脾的升清作用。只有脾胃化源充足，元气充沛，滋养于脑，则神志清晰，精神充沛，思维敏捷。故王清任在《医林改错》中说：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓。”
其次、脾胃与水液代谢有关。中焦脾胃功能失调，则会引起水液潴留，为痰为饮，因此，脾胃为生痰之源，而痰饮则是导致神志异常的重要因素，如痰火上扰则生虚烦不眠、坐立不安；痰浊上蒙可致呆病、郁病。如《石室秘录》云：“痰气最盛，呆气最深。”
此外，有学者统计了《名医类案》《续名医类案》《柳选四家医案》中有关神志门的176则病案，发现在运用药物治疗的137则中，以调治中焦脾胃气机药物为主者有70则，适当运用调治脾胃药物者有13则，二者占用药治疗病案的60.58%［5］。因此认为，脾是神志活动平和之保障。
4 神志之运用出于心
中医素有“心主神明”“脑主神明”和“心脑共主神明”之说，但此三说多停留在理论上，却无更多的实践证据。中医认为，昏迷、发狂多由痰热或痰迷心窍而成，治当从心入手；而郁证则往往由肝郁引起，治当从肝入手；至于思维是否敏捷、记忆强弱则与脾肾有关。从《素问·宣明五气论》中“心藏神”，《素问·灵兰秘典论》中“心者，君主之官，神明出焉”和《灵枢·邪客》中“心者五脏六腑之大主，精神之所舍也”来看，《内经》认为心与神关系非常密切，但并未明确提出“心主神明”，而是用了神“出”于心、神“舍”于心、神“藏”于心等字样来阐释神与心的关系［6］。因此，与其说心是神的主宰，还不如说“神”是由心所寄，由心所出。神出心后进而统领和协调全身脏腑功能和人之神志活动，使人能对外界事物做出正确判断和反应，并激发带动一系列的“神”活动以适应之。故《灵枢·本神》说：“所以任物者谓之心。”因此认为，神志之运用出于心。
此外，心的功能主要为藏神和主血脉，后者是前者的生理基础。由于心主血脉，故人体赖以生存之气血，主要靠心的搏动，通达全身，内而脏腑，外而皮肉筋骨，源源不断地对全身各脏腑组织器官起着营养和滋润作用，以维护人体正常的生命活动。诸如目之能视、足之能步、掌之能握、指之能摄以及精神振奋、神识清晰等生命力的外在征象，无一不是血之奉养［7］。显然，心所主之血气，乃是神志活动的基础，这也是“神志之运用出于心”的明证。
5 神志活动需肺的辅佐
《灵枢·本神》谓：“肺藏气，气舍魄。”《景岳全书》对此有较精辟的论述，说：“魄之为用，能动能作，痛痒由之出也。”说明肺与神志有重要关系。《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治节出焉。”心与肺相互配合，共同对全身起着治理调节作用。气血津液是脏腑经络等组织器官生理活动的基础，也是神志生成和活动的基本物质。肺即通过治理调节气血津液而起到治理调节神志作用的。肺的功能正常，则气血津液的生成和运行功能正常，则神志得气血津液荣养而清晰灵敏。如果肺的功能失调，则可出现神志病。如魏荔彤在《金匮要略方论本义》中说：“百合病者，肺病也，肺主气，肺病则气病，气病则脉病，可以递言也。百脉一宗，言周身之脉，皆一气为之宗主而己。气既病，则脉焉有不悉致其病者乎？”他虽对百合病的症状没有过多论述，却提示了神志病的病机与肺密切相关。因此，肺对神志活动具有辅助的作用。但由于“肺为相傅之官”，在五脏的相互关系中处于辅助地位，其在神志病中的地位近年来有被淡化的趋势。
6 小结
在中医神志理论中，素有“心神说”“脑神说”之争。但这两种理论均缺乏实践的可操作性，对神志病的临床缺乏有效的指导作用。由上文探讨可知，神志活动与五脏均具有相关性。这种认识充分反映了中医以五脏为中心来认识神志活动的基本特点，体现了中医学的整体观与形神合一思想。今后应在临床实践的基础上进一步系统地整理和挖掘神志病的相关内容，建立“神志病的脏腑辨治体系”，并使之系统化、理论化和规范化。
【参考文献】
［1］唐启盛,包祖晓,曲 淼,等.肾与神志关系的探讨［j］.北京中医,2006,25(9):538-540.
［2］包祖晓,唐启盛,曲 淼,等.247首安神方剂用药组方规律分析［j］.中医杂志,2007,48(11):1013-1015.
［3］包祖晓.精神抑郁症从肝气虚论治的体会［j］.四川中医,2001,19(8):11-12.
［4］包祖晓,唐启盛.焦虑症中医证治探讨［j］.吉林中医药,2008,28(3):169-170.
［5］翟双庆.论中焦气机与神志关系［j］.北京中医药大学学报,1995,18(5):10-11.
［6］李舒健.浅析“心主神明”的科学内涵［j］.长春中医药大学学报,2006,22(1):7-8.
［7］常立果,杨 彬.烟建华.从“心”概念谈“心主神明”［j］.长春中医药大学学报,2006,22(4):6-8.
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