髋部严重创伤所致的盆腔内血管损伤,是引起骨盆骨折早期死亡的主要原因,虽然目前可行血管造影及栓塞治疗,但主要是针对髂内动脉及其他分支血管,且并发症较多。而对于髂外动脉仍缺乏有效办法。作者自2002年4月至2006年5月采用人工血管配合大隐静脉移植治疗髂外血管损伤及其栓塞5例,报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组5例皆为男性,年龄25~47岁,平均34岁。受伤原因:压伤、车祸伤各2例、绳索绞伤1例。合并股神经损伤、坐骨神经损伤、合并动脉栓塞各1例。
1.2 手术方法
手术显露髂外血管采用腹膜外入路,于12肋末端前下方与耻骨结节连线上作左下腹斜切口,逐层切开进入腹膜反折处,将腹膜与腹腔内容物,输尿管,膀胱及直肠推向中线,显露髂血管,将损伤血管切除后以人工血管替代吻合。同时伴有动脉以下血栓则采用大隐静脉倒置后腓肠外侧动脉与胫后动脉架桥吻合。
2 结果
1例术后6d因创伤严重致多器官衰竭死亡;1例术后出现髂静脉血栓,经溶栓痊愈;1例髋部击伤患者,三维ct血管重建提示髂外动脉约7cm充盈缺损,动脉以远难以显示,诊断为髂外动脉血栓形成,动脉栓塞,急行髂外动脉人工血管替代修补、动脉行血管移植,1年后复查提示人工血管及移植血管,未见狭窄。见图1、2。其他病例3个月后经超声随访提示通畅。
3 讨论
髋部严重创伤常因创伤大,病情急,伴发腹腔脏器、膀胱、骨盆的损伤而易忽视盆腔内血管损伤的早期诊断,或考虑盆腔内血管,在处理髂窝内血管损伤尚可通过血管造影及栓塞达到暂时止血作用,而髂外动脉的栓塞则可能意味着一侧下肢的丧失,而临床又因血压低,或担心后腹膜切开后失去血肿压迫作用,在是否选择手术处理犹豫不决而失去抢救时机。因此采用手术探查,以人工血管替代修复髂外股血管是一种有效的方法,本组2例严重骨盆骨折伴有髂股血管的破裂及栓塞,采用骨盆固定,人工血管替代修复髂股血管,取得良好效果,故对髋部损伤经大量补液仍不能纠正休克,或患肢明显血供障碍的患者需考虑手术探查。
由于髋部血管损伤部位较深,而下肢侧支循环较丰富,早期趾端毛细血管回流测定可存在,容易漏诊。临床可通过患肢麻木、皮温低及足背动脉的多普勒测定来进一步诊断。如出现下肢血供障碍而血压正常者或受伤部位无明显出血者需考虑髂股血管血栓形成可能,采用16排三维ct重建能良好显示栓塞情况。
动脉栓子可沿血管下行,易于胫前、后分叉处再次栓塞,因有侧支,皮肤充盈,但较慢,患肢皮温低,较对侧苍白,多普勒难以测及足背及胫后动脉搏动.如血栓范围广,可采用动脉与胫后动脉行非解剖途径的旁路架桥,取大腿大隐静脉倒置后远端管径与胫后动脉管径相差极大,而取小腿大隐静脉倒置后近端吻合口相差极大, 常规需端侧吻合,但操作复杂。原位大隐静脉架桥虽有其优越性,但需作瓣膜,分支及交通支的处理,临床应用较局限[1]。本组采用小腿大隐静脉倒置后与动脉分支吻合,临床操作简单,在取小腿大隐静脉的同时能良好地暴露胫后动脉,移植的大隐静脉倒置后近端动脉的腓肠动脉分支端端吻合,管径相近,操作简单且又符合血流动力学原理提出的端端吻合引起的血流紊乱最轻的原则[2]。术后随访,吻合口管径明显增粗,人工血管无明显狭窄,腓肠肌的动脉外径为(2.2±0.1)mm。与胫前、后动脉、旋股外动脉升支降支、腹壁浅动脉、膝上外侧动脉的管腔相似,当需要非解剖途径的旁路架桥时,这几点皆可作为吻合点,采用就近的原则行端端吻合,而避免行端侧吻合,提高通畅率。
目前高分子合成材料人工血管包括涤纶、膨体聚四氟乙烯、真丝人工血管,大口径的人工血管在高血流的大、中动脉重建中效果良好,但小口径人工血管的通畅率远<大中口径血管,临床还是多采用大隐静脉移植, 人工血管替代网孔隙较大,为减少移植时渗漏,使用前需予预凝, 本组病例髂外血管皆采用人工血管替代,以6-0尼龙线缝合,采用连续或间断缝合,皆能达到通畅且不漏血的效果。连续缝合快,但因人工血管较硬,针易变钝且易折断,管腔粗细不易调整,缝合方式可根据术者习惯选择。
【参考文献】
1 梁发启. 血管外科手术学. 北京:人民卫生出版社,2002. 22.
2 段志泉,张强. 实用血管外科学. 辽宁:科学技术出版社,1999.80.
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