【关键词】 小剂量肝素；热射病；弥漫性血管内凝血
clinical study of low-dose heparion on the heat stroke patients in pre-dic stage
【abstract】 objective to investigate the therapeutic effect and safety of low-dose heparin therapy for heat stroke with pre-diffuse intravascular coagulation（pre-dic）. methods 35 cases of heat stroke with pre-dic were randomly divided into two groups,18 cases were treated with low-doseheparin therapy（treatment group，n=22,given heparion by 70u/kg for 3 days，24 hours of continuous pump）,17 cases were treated with conventional therapy（control group）. the incidence of dic and mortality in two groups were observed and compared. results incidence of dic and mortality in treatment group were significant lower than those in control group（p<0.05）.after the treatment group therapy, a statistically significant increase bpc(p<0.01). no significant differences aptt pt,(p> 0.05).conclusion low-dose heparion is applied early in heat stroke patients in pre-dic stage, which could not only prevent efficiently dic, but also diminish mortality.
【key words】 low-dose heparion；heat stroke；diffuse intravascular coagulation
热射病属高热综合征，引起组织脏器缺氧从而导致弥漫性血管内皮损伤，激活凝血系统，血管内广泛微血栓形成，凝血因子大量消耗，导致播散性血管内凝血［1］。早期止血机制处于代偿阶段，为非显性dic阶段，病情继续发展可出现显性dic大出血、多脏器功能损害，甚至死亡。综上所述，抑制甚至终止非显性dic向显性dic的发展至关重要。本研究应用小剂量肝素治疗18例热射病导致非显性dic患者，观察血小板计数（bpc），活化部分凝血活酶时间（aptt），凝血酶原时间（pt）的变化情况及dic的发生率与患者死亡率。
1 对象与方法
1.1 对象
2010年7月至2010年9月滨州地区持续高热，许多老年人因重度中暑从而出现热射病于我院就诊。将我科收治的符合2001年11月国际血栓止血学会dic专业委员会制定的非显性dic诊断标准［2］的患者作为观察对象，dic诊断标准参照第七届全国血栓与止血学术会议制定的dic诊断标准。随机分为治疗组18例，男11例，女7例，年龄50～85岁，对照组18例，男12例，女6例，年龄47~80岁。两组患者年龄与性别比较差异无统计学意义（p>0.05）见表1。
1.2治疗方法 两组患者采用综合治疗，积极物理降温，控制休克、感染，呼吸衰竭者给予机械通气及其他对症处理。治疗组加用肝素70 u/kg，24 h持续泵入，连用3 d。
表1
1.3 观察指标 测定患者血小板计数（bpc），活化部分凝血活酶时间（aptt），凝血酶原时间（pt），计算dic的发生率与患者死亡率。
1.4 统计学处理
计量资料用(x±s)表示，采用t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组18例患者应用小剂量肝素持续泵入3 d后，bpc差异有统计学意义（p<0.01）,pt
及aptt等指标与用药前比较差异无统计学意义（p>0.05），详见表2。与对照组比较，治疗组dic发生率与病死率明显降低（p<0.05），见表3、表4。表明小剂量肝素应用不影响凝血功能，却能有效防止非显性dic向显性dic的发展，并能降低病死率。
弥漫性血管内凝血 dic 是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成及继发纤溶亢进的综合征。dic是热射病的常见并发症,其特征是微循环内广泛的发生血小板凝聚和纤维蛋白沉积,形成弥散性微血栓［3］。理论上 dic 划分为高凝期、低凝期和继发纤溶亢进期,在高凝期应用肝素才有效果。但因dic早期高凝症状表现不典型, 历时短暂, 且常易被原发病掩盖,临床上常常等到患者无明确诱因出现明显出血倾向、休克加重、多脏器功能不全,才意识到dic的存在。许多用于dic 早期诊断的辅助检查特异性差,敏感性不高,技术要求高,故 dic 早期诊断相当困难。近年来有学者提出dic前期 pre-dic 的概念,根据体内稳态调控功能的紊乱情况［4］，将 dic 分为非显性 dic（代偿状态的dic）和显性dic（失代偿状态的 dic）两大类。前者是指有dic发生的基础疾病,出现某些 dic的临床表现及实验异常,但又未达到 dic 诊断标准的一种亚临床状态或血栓前状态。dic病理过程的早期较为隐匿,病情常急剧进展而导致重要脏器损害,发生不可逆病变而致死。早期诊断和处理,才能及时控制病情的进展。我们应用小剂量肝素治疗热射病前 dic,以及时中止其向 dic的进一步发展。肝素是一种天然酸性黏多糖,分子呈线形状态,分子质量为 3～40ku,主要由肥大细胞和嗜酸性粒细胞产生。存在于大多数组织中,在肝、肺、心和血管内皮细胞中更为丰富。该物质能与血中 at-结合,形成肝素 at-复合物,作用于凝血活酶,并阻止 8、9、11、12 凝血因子的活化,阻止血小板释放adp、pf-3 而影响血小板聚集，从而产生强大的抗凝作用［5］。本研究结果表明小剂量肝素治疗后血浆实验组 pt及 aptt与对照组差异无统计学意义,表明前 dic状态下 8、9、11、12 凝血因子的较为活化,小剂量肝素治疗能够有效的抑制其活化程度,而又不至于过度抑制从而导致出血加重。肝素能阻止血小板释放 adp、pf23 而影响血小板聚集,产生强大的抗凝血作用［5］。本组资料表明经小剂量肝素治疗血小板明显高于对照组,证明小剂量肝素治疗能够有效地影响血小板聚集,阻止前 dic向 dic进一步发展。总结本组病例，热射病患者如出现休克，多脏器功能损害，持续高热等情况，实验室检查有1-2项异常时即应早期给予小剂量肝素治疗。
本研究对18例热射病导致非显性dic患者应用小剂量肝素治疗，结果表明，治疗组dic的发生率及死亡率明显低于对照组，bpc显著升高，pt及aptt等凝血指标不受影响，证明小剂量肝素是预防非显性dic发展为显性dic的有效治疗措施，应临床推广应用。
参考文献
［1］ 王一镗，等.急诊医学. 学苑出版社，2007:410-416.
［2］ taylor f b,toh c h,hoots w k,ct s definetion,clinical and laboratory criteria and a scoring system for disseminated haemost,2001,86950:1327-1330.
［3］ 余永卫.微剂量肝素治疗急性白血病前dic临床观察. m pharmacol,1993, 46(5):598-604.
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