【关键词】 肝炎 甲型 疾病暴发流行 流行病学研究 学生
2007年6月6日，百色市疾病预防控制中心接到疫情报告，田林县平塘乡平塘小学发生甲型病毒性肝炎（以下简称甲肝）暴发，立即启动公共卫生突发事件应急预案，组织专业技术人员深入现场，采取相应措施，最终使疫情得到了有效控制。现对这起学校甲肝暴发疫情流行病学调查结果报道如下。
1 基本情况
平塘乡位于田林县西北部，距县城98 km，全乡辖10个行政村47个自然屯，2 925户，12 488人，主要为壮族。发生疫情的平塘中心小学、平塘中学和同祥小学均位于乡政府所在地，为农村寄宿制学校。平塘中心小学有6个年级13个班（含1个学前班），共有学生627人，教师29人，食堂工作人员3人；平塘中学有初一至初三3个年级9个班，共有学生440人，教师38人，食堂工人2人；同祥小学有4个年级4个班，共有学生83人，教师5人，食堂工人1人。3个学校学生生活饮用水源均为当地的同祥小溪水，教职工饮用那桑沟水。学校均没有提供开水，环境卫生状况较差，学生个人卫生习惯亦较差，部份学生有喝生水和饭前便后不洗手的习惯。
2 流行特征
本次暴发波及3所学校，共发病68例，罹患率为5.91%，其中平塘中学学生48例，罹患率为10.91%；平塘中心小学学生16例，罹患率为2.55%；同祥小学学生4例，罹患率为4.82%。
首发病例为平塘中心小学五年级（1）班住宿生，女，12岁，家住同祥村同祥屯。2007年5月1日不明原因出现乏力、腹痛、食欲减退，皮肤巩膜黄染和稀便，无明确流行病学史（无外出史和甲肝患者接触史），该生曾就诊于平塘乡卫生院，诊断为甲肝，给予维生素c、肝泰乐和中草药治疗，症状有所缓解，随后该校相继有16名学生发病，并波及到平塘中学、同祥小学。
发病时间最早5月1日，最晚6月29日，历时近2个月。6月20日为一个发病小高峰，随后病例相对减少，6月25日到达最高峰，以后逐渐下降，29日后再无病例发生。病例主要集中在6月20-26日之间，共发病43例，占总病例的63.24%。见图1。
平塘中学9个班级均有病例发生，共发病48人，罹患率为10.91%，初中一至三年级罹患率依次为16.22%（24/148），10.20%（15/147）和6.21%（9/145），差异有统计学意义（χ2=7.66，p＜0.01）。平塘中心小学13个班级中有9个班级发生病例，共发病16人。从各年级发病情况来看，五年级罹患率最高，为6.19（6/97），四年级次之，为5.15%（5/97），罹患率差异有统计学意义（χ2=7.76，p＜0.01）。同祥小学学前班1例，一年级2例，三年级1例，共发生4例。各学校学生甲肝罹患率差异有统计学意义（χ2=32.65，p＜0.01）。
平塘中学、平塘中心小学和同祥小学住宿生甲肝罹患率分别为12.50%，2.74%和15.38%，平塘中学和平塘中心小学外宿生罹患率依次为1.56%和2.12%，住宿生明显高于外宿生，差异均有统计学意义（χ2值分别为6.73，6.16，14.11，p值均＜0.01）。
调查显示，发病学生年龄最小为6岁，最大19岁，其中6岁1例，7～12岁16例。13～18岁病例数最多，占总病例数的73.91%；其次是7～12岁，占总病例数的23.19%。68名学生病例中，男性30例，罹患率为4.96%；女性38例，罹患率为6.97%，各学校和3校之间男、女生甲肝罹患率无统计学意义（p值均＞0.05）。
图1 平塘乡中、小学校甲肝暴发病例时间分布（略）
3 临床表现
病例以全身巩膜黄染(97.10%)、食欲不振（91.30%）、乏力（89.86%）、厌食（68.12%）、肝区疼痛( 67.98% )和腹泻（40.58%）为主,少部分有腹痛、恶心、呕吐等症状，多为轻中型，无危重和死亡病例。
4 实验室检查
对中小学师生、食品从业人员采集血清标本1 315份进行alt检测，结果alt升高82份(均>100 u/ml)，肝功能异常率为6.24%。对82份肝功能异常者血清进行抗-hav-igm检测，阳性69份，阳性率为84.15%。水源水总大肠菌群1 300～3 500 mpn/100 ml，粪大肠菌群为1 100～1 300 mpn/100 ml；学校水笼头水细菌总数13 000～18 000 cfu/ml，总大肠菌群540 mpn/100 ml，粪大肠菌群220～540 mpn/100 ml。提示水源水和管网水受污染极为严重。
5 流行病学分析
学校食堂及周边饮食店卫生状况较差，均无防蝇、防尘、防鼠设施，功能分区不清，无垃圾桶，盛装学生食用剩余饭菜的桶未加盖，餐具无固定储存柜，无消毒设备。共体检食品从业人员50人，结果抗-hav-igm均为阴性。调查时未发现食堂从业人员和教职工中有甲肝病例。
该乡所在地有2～3 m宽的同祥小溪。同祥小学、平塘中学、平塘中心小学分别处在同祥小溪的上、中、下游，平时用水都由乡水管站供水，该乡水管站供水点位于同祥小溪河中游，距同祥小学800 m，中学及卫生院排污口位于取水口下游50 m，供水池仅采用细砂、木碳过滤，没有消毒处理设施。由于4月中旬至6月份连续干旱，同祥小溪水明显减少，水源供应紧张，平塘中学、中心小学和同祥小学自行抽取同祥小溪水供应学生，同祥小溪沿岸的平塘村、同祥村、平吉村和乡政府所在地的各单位以及3所学校教职工平时饮用平塘村那桑沟水，均无人发病。未饮用同祥小溪水及无喝生水习惯的外宿生亦无人发病。说明本次甲肝疫情的暴发可能与饮用同祥小溪水有一定的关系。
6 讨论
本次中小学生甲肝暴发流行具有典型的甲肝传播特征，疑为同祥小溪水水源被污染引起的甲肝暴发。由于同祥小溪水水源和学校自备水（池）未经有效消毒处理，实验室检测细菌总数和大肠菌群大大超过国家规定标准。说明这一水源到自备水受人畜粪便的污染，同样存在受到甲肝病毒污染的可能［1］。
从3所中小学校发病情况来看，住宿生甲肝罹患率明显高于外宿生，这可能是由于学生生活环境和住宿条件较差有关。本次调查发现，所有甲肝病人未曾接种过甲肝疫苗，接种过甲肝疫苗者未发现有病例出现，说明甲肝疫苗的免疫效果是好的。因此，加强宣传力度，提高甲肝疫苗接种率，是控制甲肝暴发流行的最有效途径。
本次暴发甲肝疫情发现和报告不及时，是造成疫情蔓延的重要原因。从首发病例5月1日发病到6月6日市疾控中心接到疫情报告并进行疫情处理，延迟了35 d。说明乡村医生传染病疫情报告意识不强，一直没有报告疫情，直到县医院、乡卫生院通过网络报告疫情，疾控部门浏览审核发现该乡甲肝病例明显增多时，才引起重视。因此，要有效预防和控制甲肝暴发流行，必须加大对乡村医生培训力度，培训传染病防治法等法律法规，增强疫情报告意识和守法意识，提高疫情报告及时率和准确率；不断改善学生生活环境，加强对学生的健康教育，使其养成良好的卫生习惯；加强疫情管理和疾病监测工作，提高监测系统的敏感性和特异性，及时发现和处理病人；学校要执行晨检制度，对缺课尤其是请病假的学生要追踪原因，发现疫情时要及时向卫生部门报告，并采取切实有效的控制措施［2-3］。只有这样，才能使甲肝疫情控制在萌芽状态中。
【参考文献】
［1］ 耿贯一.流行病学.北京：人民卫生出版社，1998：21-30.
［2］ 彭文伟.传染病学.北京：人民卫生出版社，2001：282.
［3］ 王兰珍，王利波.濮阳市甲肝暴发疫情流行病学调查报告.医学动物防制，2007，23（5）：324-325.
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