第1篇：关于冠心病患者中心脏康复护理的研究
2014年WHO全球疾病评估报告显示，心脑血管疾病是过去10年导致人类死亡的最主要原因。其中，中老年冠心病死亡人数逐年上升，降低其病死率已成为亟待解决的社会问题。研究表明，心脏康复(CardiacRehabilitation，CR)能使冠心病患者5年病死率降低25%?46%，使非致命性心肌梗死的再发生率降低31%。以循证为基础的CR及其护理于20世纪80年代引入我国，近几年得到较快发展。现将国内外相关CR护理的研究进行综述，以期为冠心病CR护理提供借鉴。
1CR的内涵
1.1国外CR发展背景和定义20世纪70年代Wenger3提出第一期CR治疗方案，包括以运动锻炼和二级预防为主的健康教育。1982年欧洲第一个CR工作组成立。随着对CR研究的逐步深入，20世纪90年代形成了包括医学评估、运动处方、矫正心脏危险因素、教育、咨询和行为干预在内的综合性CR程序[]。经过40多年的发展，CR已成为现代冠心病护理标准不可分割的一部分。CR是一种综合性长期程序，旨在减少心脏疾病对患者生理和心理的影响，降低猝死或再梗死的危险，控制心脏疾病的症状，稳定或逆转动脉粥样硬化的进程，改善患者的社会心理状态，提高患者的社会职业地位。
1.2冠心病CR的核心组成、受益对象和实施者2007年，美国心脏病协会（AHA)更新的冠心病CR核心内容包括：评估基线患者，营养和身体活动咨询，危险因素管理，社会心理干预，运动锻炼。2013年，我国冠心病CR具体内容包括：生活方式的改变，双心健康（心脏功能康复和情绪睡眠管理），循证用药，生活质量的评估与改善，职业康复。两者都明确指出了冠心病CR内容的干预措施和预期结果，但AHA更新的CR内容更具体，包含对每项CR核心内容的评价，我国冠心病CR内容更广泛，包含冠心病患者的职业康复。冠心病CR受益对象：心肌梗死患者、急性冠脉综合征患者、冠状动脉旁路移植术(CABG)、外科术后患者、冠状动脉介入（PCI)术后患者、稳定型心绞痛患者[7]。CR实施者是由医生、心脏专科护士、运动专家、职业治疗师、营养师等组成的康复团队。
2CR护理分期
2.1住院患者康复期（阶段I)国外在该阶段由CR团队访视并评估患者的病情，指导患者及家属疾病早期和恢复期的知识，动员患者积极参与CR；我国该期CR健康教育强调患者的生存教育、戒烟以及贯穿于整个CR过程的情绪睡眠管理。国内外在该阶段CR康复内容大致相同，但国外更强调提高冠心病CR转诊率，使更多冠心病患者受益于CR；由于院内康复期是患者最佳教育期，故国内强调以生存教育为主的健康宣教，以提高患者治疗依从性。国外总结出冠心病患者的心理问题：对疾病的关注、对死亡和外科手术的恐惧、害怕疾病复发、焦虑和抑郁，以及来自职业、家庭、收入等相关的压力。张静平等也发现冠心病患者的情绪障碍严重，其抑郁症状发生率为77.23%，焦虑症状发生率为20.79%。护士应及时发现并处理患者的心理问题，帮助患者建立良好的压力应对方式，必要时进行药物或转诊治疗。研究发现，参加CR的冠心病患者改善其经济状况和社会支持可以提高心理状态。另外护士应及时发现患者的睡眠问题，监督患者建立睡眠日记，以纠正其不良睡眠习惯和失眠状态，必要时进行药物治疗。我国台湾研究表明，罕见失眠和睡眠7～8h的35岁以上成年人较少发生冠心病死亡。
2.2早期康复期（阶段n)患者出院后经2～6周恢复进入到第n阶段（持续3～6个月），该期患者主要任务根据运动处方进行运动锻炼，改变不良生活方式。运动处方包括10～15min的热身运动和30?50min的有氧运动，再经过10min左右的放松运动，运动频率为每周3～5次，运动强度为最大心率的50%?80%。医生根据患者症状限制性运动试验确定其运动强度，护士根据患者的心电图、心率、血压的变化对训练强度和进度进行及时调整。目前CR运动形式（如瑜伽、太极拳等）趋于多样化，国外对35～65岁无并发症的CABG患者进行瑜伽CR，随访一年发现，患者的左心室射血分数、体重指数、血糖和血脂水平得到显着改善，焦虑抑郁等不良情绪也明显减轻。此外国内外专家一致强调冠心病患者可以通过循证规范用药改善其预后。2013年稳定型冠心病用药指南将阿司匹林和他汀类药物列为预防心血管事件的常规药，同时把钙离子通道阻滞剂和卩受体阻滞剂列为一线抗心绞痛药物。
2.3长期维持期（阶段I和F)
2.3.1阶段I出院后6～24个月。此阶段CR护理的重心是患者深入了解自身病情，进一步降低危险因素。危险因素的管理包括对患者吸烟、体质量和血脂、血压、血糖的管理。研究表明，戒烟可以提高冠心病患者长期的生存率。目前我国专家正在探索一套方便医院执行和患者接受的简化戒烟教育模式。赵菁等发现，强化门诊戒烟随访可以明显提高冠心病吸烟患者的戒烟率，降低其医疗费用。寇洁等也发现PCI术后强化戒烟教育能降低青年冠心病患者复吸率及远期心脑不良事件的发生率。关于体质量管理，护士可以借鉴2011年AHA针对慢病患者制定的体质量管理策略，即医务人员运用恰当的方式与患者沟通，运用现代化的信息技术通过跨学科合作实施体质量管理。此外，冠心病患者强调通过药物和饮食控制其血脂、血糖水平，护士可以参考我国心血管疾病营养处方专家共识对冠心病患者进行饮食指导。在该阶段，护士通过对患者危险因素的管理，促使其建立健康的生活方式，为能够独立进行CR管理作准备。
2.3.2阶段F患者出院后24个月维持至终生。国外该阶段患者能够进行CR的自我管理，CR团队定期评估患者，监测其疾病潜在的风险。Thow等对参加阶段F运动锻炼至少5年的55名参与者运动动机进行研究，其结果显示男性和女性有着相似的关键激励因素：避免亚健康的因素，运动益处的因素，同伴鼓励的因素和享受运动乐趣的因素。护理人员可以在行为改变策略上突出这些激励因素，以提高患者长期运动的依从性。
3CR护理模式
提供CR的医院较少，很多偏远地区由于交通不便、在医院花费大等原因使得CR参与率低、中途退出率高。为解决这些问题，促使了多种形式的CR模式出现。目前CR护理模式有三种：医院CR、家庭CR和其他形式CR。
3.1医院CR模式医院CR是患者在院内CR团队指导和监护下完成CR的过程，包括为期1周CR团队对患者的全面评估，6周的强化康复训练（包括患者教育，运动训练，饮食咨询，戒烟，社会心理支持，危险因素管理等），出院后3、和12个月的专家随访直至终生。目前我国专家针对冠心病患者制定的PCI术后1周康复程序已经广泛应用于临床。此外我国CR专家为促进院内CR工作的开展提炼出五大康复处方：运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。梁婷等分别对110例首次接受PCI的冠心病患者进行常规健康教育和按照康复路径表给予CR教育，干预6个月后发现试验组康复知识、自我效能感、自我管理水平、血压达标率较对照组明显增高，吸烟率、LDL-C、糖化血红蛋白较对照组明显下降，差异有统计学意义，说明康复路径是一种有效的医院CR模式。医院CR模式经过20年的发展已曰趋成熟，能够面对面地为患者提供个性化全面完整的CR程序，及时处理其心脏突发情况。但是院内CR模式参与率及CR依从性低，尤其是老年和女性冠心病患者。
3.2家庭CR模式家庭CR模式包括医务人员对患者病情进行监测、随访和家庭访视，患者有明确的康复目标，医务人员与患者通过邮件和电话联系或患者写自我监督曰记的一种结构化的程序。国外尚无证据证明稳定型冠心病、急性心肌梗死、血管重建术后患者在分别接受短期（3～12个月）和长期（24个月）的医院和家庭CR后所产生的结果不同，说明家庭CR可以作为医院CR的一种替代方式。研究表明，家庭CR模式依从性比院内CR模式高37%，而且家庭CR模式可以提高老年冠心病患者及偏远地区患者CR的参与率。自助式心脏手册（HM)是英国唯一经过认证的家庭CR模式，英国国家健康和临床研究所推荐低风险和无并发症的冠心病患者在家中进行CR康复。高丽等研究表明，急性心肌梗死患者经过12周院外自助式CR后，心理健康状况和生活方式得到显着改善，门诊就诊率和再入院率显着降低。但目前家庭CR实施及监督尚无统一管理模式，对患者的心脏功能及危险因素的监测需要进一步完善。
3.3其他形式CR模式Worringham等为不能参加医院CR的患者介绍了另外一种可行且灵活的替代方式——户外步行CR，是由运动科学家利用智能手机、ECG、GPS等设备对患者进行户外运动（工作、旅游、度假）时的心电图、心率、所处位置和训练速度进行实时远程监控而完成的。此外，国外CR专家和患者共同开发完善形成了网络交互式综合性CR系统——AYH(激活你的心），患者通过口令登陆AYH，记录并监测其运动锻炼情况，听取CR专家讲解关于促进健康生活方式形成及减少冠心病危险因素的建议，以完成各阶段的任务，若患者超过7d未登陆或无实质性进展，CR专家会在48h内与患者联系。研究发现，对低风险的冠心病患者利用AYH进行8周的CR后，冠心病患者的运动能力、生存质量、饮食行为有了显着的积极变化。但目前我国还没有利用在线CR系统和实时远程监控指导患者进行CR的研究报道。其他形式的CR模式解决了患者因交通、工作不便导致的低参与率和低依从性的问题，但可能会由于经济原因、网络信号、患者文化水平等问题影响其推广应用。
4小结
我国CR近几年得到较快发展，康复专家们共同努力制订了冠心病康复与二级预防共识及五大康复处方，对冠心病家庭CR模式的研究也进一步深入，为不能参加院内CR的冠心病患者带来了康复希望。但与发达国家相比，目前我国没有一套完善的CR实践指南，CR开展的医院也较少且缺乏正规的CR中心及专业的CR康复团队，家庭CR模式尚需进一步认证，其他形式的CR模式也尚未开展。未来亟需关于国内冠心病患者CR参与率、依从性的调查研究，以及利用现代信息技术开展其他形式CR模式的研究，以了解我国冠心病CR实施现状，发展多元化的CR模式，进一步推动我国CR事业的发展。
作者：王婷1，陆萍静1，柳晓1，史晨玉1，刘聪2（吉林大学护理学院（吉林长春，130021)2.吉林大学中日联谊医院口腔科）
第2篇：冠心病中心脏康复护理的干预
随着人们生活水平的提高，冠心病（coronaryheartdisease，CHD)的发病率越来越高，其不但病死率高，病残率也很高，并呈年轻化趋势，对人们的身体健康造成了极大的威胁。近年来，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)因其微创、恢复快、安全性高的特点使冠心病患者获得了新生，并已成为冠心病的主要治疗方法。尽管介入治疗能有效降低心肌梗死、心力衰竭等并发症的概率，有助于改善患者的转归，但介人治疗后预防冠心病的复发，是确保患者生存、生活质量的关键。心脏康复(cardiacrehabilitationprogramme，CR)是最近提出的一个保护心脏、预防心脏病的概念，采用多种干预方法来促进心脏患者生理、心理及社会功能恢复，延缓疾病进展，从而降低发病率和死亡率。心脏康复护理主要包括运动指导、健康教育、社会心理干预以及职业康复4个方面。
本研究通过对冠心病患者介人治疗后采用心脏康复护理与常规护理方法对照分析，观察2组患者生理、心理与社会功能恢复状况的差异，评价心脏康复护理对冠心病介人治疗患者的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取于2013年3月～2014年3月江西省人民医院收治的行介人治疗（经皮冠状动脉球囊血管成形术percutaneouscoronaryangioplasty，PTCA)白勺86例冠心病患者。其中，急梗死者为36例，不稳定型心绞痛者为24例，陈旧性心肌梗死者为26例。86例患者随机均分为观察组和对照组（《=43)。观察组男29例，女14例；年龄21～79岁，平均(53.21±5.75)岁；在常规护理基础之上给予心脏康复护理干预。对照组男30例，女13例；年龄20～77岁，平均(52～37±5～68)岁；行常规护理。2组患者年龄、性别、病情等一般资料一致性检验差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
1.2.1常规护理方法（1)介人手术后，患者人CCU监护病房，24～48h心电监护，密切注意患者病情与生命体征的变化；（2)针对介人治疗后的并发症进行对症护理；（3)患者术后平卧，多饮水，创造安静、舒适、整洁的休养环境，术后7～10d避免剧烈活动，禁止吸烟，食用低盐、低脂饮食，少食多餐，坚持锻炼；(4)术前术后健康教育。
1.2.2心脏康复护理
（1)患者生命体征评定。根据患者介人治疗后的状况进行患者生命体征评定，包括病史、体格检查(临床心脏功能表现的症状、心电图的动态变化、心肌酶学、心脏超声心动图及冠脉造影等检查）、冠心病危险因素的评估、心理社会评定、行为类型的评定等。
(2)心脏康复运动护理准人标准。患者身体状况：①无胸痛、呼吸困难、眩晕；②心率，不超过120次/min或不超过以前心率40次/min；③收缩期血压，血压上升不大于3.99kPa以上或不降低1.33kPa以上；④心电图，ST段降低小于0.2mV或心肌梗塞部位ST段无显着上升；⑤无严重心律失常；⑥运动前后护士应监测患者的生命体征。
心脏康复运动一方面用于确定患者对一定水平用力反应，量化身体和心肌需氧代谢能力，在心率、血压增加时的耐受能力；另一方面用于开启运动护理处方，指导患者恢复日常生活活动能力和作业性活动，给冠心病的预后恢复提供依据。
(3)心脏康复运动护理实施方案。心脏康复运动护理采用渐进式方法。I期康复(时间1～5周）：康复目标，使患者自我感觉良好，病情、生命体征稳定、并发症得到控制，能耐受一般的日常生活(吃饭、洗脸、刷牙、穿衣）。心脏康复运动：①床上作四肢各关节的主、被动轻度活动。活动时呼吸自然平稳，若没有任何症状，逐渐增加活动量；②坐位训练，开始坐时可有依托(如被子、枕头放在背后，将床头抬高），可逐步过渡到无依托坐位；③步行训练，从床边站立开始，在站立无问题后开始床边步行，病房内行走，再到走廊步行；④上下楼活动必须保证缓慢上楼速度，一般上一台阶可稍休息片刻，以不出现任何不良表现为准。n期康复(6～12周）：康复目标，患者生活完全自理逐渐恢复正常社会生活。心脏康复运动：每天进行室内外散步，在活动强度为大于最大心率的40%～50%时，采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复护理人员陪同。m期康复（12周以上）：康复目标，控制危险因素，改善并提高体力活动能力、心血管功能，恢复发病前的生活和工作。心脏康复运动：步行、骑车、慢跑、太极拳等这些肌力练习和循环力量的有氧训练。有不稳定性心绞痛、心律失常出现立即停止训练。
(4)健康教育。进行医学常识教育，了解冠心病的发病特点、注意事项、防止复发的方法。还要进行不良习惯教育，如保持大便通畅，戒烟、避免酗酒、保持良好的个人修养等。
(5)饮食指导。食用低盐、低脂、蜂蜜、水果、蔬菜的规律饮食，少食多餐，以清淡、营养均衡、饭前喝汤(低热量的蔬菜汤)最佳。
1.3护理效果观察指标
（1)一般临床特征。体重指数、收缩压、舒张压、心率、爬楼梯阶级、每月胸闷发作次数。
(2)心肺功能检测。采用德国CORTEX运动心肺功能测试仪检测VO=peak(峰氧耗量）、VCO=(二氧化碳排出量）、RR(呼吸频率）、EndTidalCO“潮气末二氧化碳分压）、EndTidal0=(潮气末氧分压)、RQ(呼吸商)、LVEF(左室射血分数)。
(3)生存质量测量。按照世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100，中文版)，在专业护士指导下患者进行自评。测评内容包括身体机能(PHYS-1)、心理状况(PSYCH-2)、独立能力(IN-D3)、社会关系(SOCIL-4)、生活环境(EN-VIR-5)、精神寄托(DOM—6)、QOL总分(QOL—100)百分制计分，得分越高，生存质量越好。
1.4统计学方法对本组研究的数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，方差齐性检验后，配对？检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1—般临床特征检查结果2组行介人治疗采用不同护理措施后，体重指数、血压、每次爬楼梯级数、每月胸闷发作次数差异均有统计学意义(P＜0.05)。
2.2心肺功能检查结果
2组冠心病患者行介人治疗后采用不同护理措施后，心肺功能检查结果比较，2组VO2peak、VC02、HR、RR、EndTidalC02、EndTidal02、RQ、LVEF差异均有统计学意义(P＜0.05)。
2.3生存质量测量结果
2组冠心病患者行介人治疗后采用不同护理措施后生存质量测量结果比较显示，PHYS-1、PSYCH—2、IND—3、SOCIL—4、ENVIR—5、DOM—6、QOL—100差异均有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
冠心病属慢性疾病，患者多半需长期或终生治疗。采用药物治疗尽管能有效降低心肌梗死、心力衰竭等并发症的概率，但远期疗效还要靠有效的护理保健措施。心脏康复锻炼是近年来心脏病患者治疗后维持与阻止疾病进一步发展的新概念。治疗和介人心脏康复锻炼内容涉及医学评价、运动处方、危险因素矫正、教育、咨询和行为干预等综合长期规划措施。它可减轻心脏病的生理和心理影响，减少梗死和猝死危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程，改善患者的皮冠状动脉介人术后、起搏器植人术后、心脏移植术后及心脏外科术后等患者发生心力衰竭M。其目的是促进心脏患者生理、心理及社会功能恢复，延缓疾病进展，延长患者寿命，提高患者生存与生活质量P1。
心脏康复锻炼主要包括运动指导、健康教育、社会心理干预以及职业康复4个方面。本研究对冠心病介人治疗后的患者心脏康复护理内容包括：（1)心脏分期康复运动锻炼，运动采取渐进性逐步加大运动量的方法，运动方式为坐位训练、步行训练、上下楼活动、骑车、慢跑、太极拳等；（2)健康教育，包括心理咨询、冠心病的常识教育、行为指导、不良习惯的改变方法等；（3)饮食指导，通过介绍科学饮食，从而预防冠心病的发病与发展。2组护理程序结束后，通过患者的一般临床特征、心肺功能检查、生存质量测量，验证在常规护理的基础上配合心脏康复护理对冠心病介人治疗后的患者病情稳定、生活质量提高比常规护理效果更好。
本研究结果显示，接受心脏康复护理的患者体重指数、血压、每月胸闷发作次数低于常规护理组，每次爬楼梯级数多于常规护理组。冠心病介人治疗后的患者在符合康复运动训练的准人标准后，渐进性的运动锻炼有利于减轻体重、增强心脏功能、调节血压。心脏康复程序明显增加了患者的体力活动程度，并增加运动耐力。传统观念认为，为了保护冠心病患者心功能，需避免加重心肌缺血，因此要严格限制患者的体力活动。但这样长此以住会使心肌处于被动状态，导致运动耐量降低；呼吸肌得不到主动锻炼，影响肺活量和正常气体交换，血液黏稠度增加、血栓发生的风险增高。近年来，随着现代心血管康复理念的不断发展，人们逐渐认识到，对冠心病介人治疗后的患者给予适宜的心脏康复锻炼，可以达到提高心功能水平和运动耐量的效果。本研究心肺功能检查显示，2组VO2peak、VCO2、HR、RR、EndTidalC02、EndTidal02、RQ、LVEF差异均有统计学意义(P＜0.05)，实施心脏康复锻炼组心肺功能显着地得到改善。
有研究表明，冠心病发病与不良情绪引起的应激反应有关。长期焦虑、抑郁、可导致垂体-肾上腺皮质系统兴奋，机体大量分泌去甲肾上腺素，加速粥样硬化斑块内部损伤的进程，促使血小板激活，释放多种促凝物质及血管收缩物质，导致冠状动脉痉挛或血栓形成。所以，指导患者消除消极心态、促进其心理健康在心脏康复过程中具有重要意义。心脏康复的心理护理方式是多方面的，包括心理咨询、心理开导、健康的生活方式指导等。本研究采用健康教育的方式，进行医学常识教育，改变不良习惯教育，通过生存质量测评，结果显示，2组PHYS-1、PSYCH-2、IN-D3、SOCIL-4、EN-VIR-5、DOM-6、QOL-100差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明通过对患者进行健康教育，有助于患者正视自已的疾病，建立与疾病做斗争的信心和勇气，从而改善了患者的焦虑心理，改变了患者不良的生活习惯，明显提高了患者的。
心脏康复是一项综合长期的计划，包括医疗评价、运动处方、纠正心脏危险因素、教育、咨询及行为干预等。这些计划有利于控制冠心病症状，稳定或逆转动脉粥样硬化的进程，提高患者的心理、社会和职业适应能力，降低再发心肌梗死和猝死的风险。
作者：李云（江西330006江西省人民医院）
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