第1篇：关于COPD的临床护理体会
COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏（产生肺气肿），损伤正常的修复和防御机制（造成小气道纤维化）。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状，在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的疾病，造成严重的经济负担和社会负担。COPD常因感染而急性发作，使气流阻塞加重，呼吸肌疲劳，导致通气功能恶化，发生呼吸衰竭。COPD全球策略（2011年修订版）提出COPD的治疗目标包括两个方面：一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；二是降低患者未来健康恶化的风险。2012年1～6月我科成功治疗了32例COPD急性发作合并呼吸衰竭的患者，现将护理体会报道如下。
1临床资料
本组32例患者均符合2007年中华医学会呼吸病学分会COPD急性发作诊治指南标准，动脉血气分析结果显示呼吸衰竭。其中男25例，女7例。平均年龄63.5岁。住院期间给予常规止咳、化痰、解痉、平喘、抗感染、抗凝、营养支持、维持水电解质平衡等综合治疗。其中6例患者使用无创机械通气治疗。平均住院15d均好转出院。
2护理
2.1病情观察给予心电监护，密切观察患者的神志、生命体征、血气饱和度、尿量及皮肤黏膜的色泽、温度、湿度等变化；呼吸的节律、幅度、呼吸肌运动情况、血气分析结果、口唇发绀情况；咳嗽咳痰情况，痰液的性质、颜色、量的变化；两肺呼吸音变化，有无皮下气肿，防止自发性气胸的发生。观察支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、祛痰药、抗凝药物、呼吸兴奋剂等各种治疗药物的疗效和不良反应。
2.2无创通气护理无创正压通气是治疗COPD急性发作合并呼吸衰竭的重要治疗方法，双水平气道正压通气吸气时的压力辅助可以克服呼吸道阻力，减少呼吸做功，降低组织气耗，改善通气；呼气时正压可以克服内源性PEEP，防止小气道陷闭，促进气气弥散，排出二气化碳，纠正呼吸衰竭。正确使用呼吸机是治疗成功的关键。
2.2.1治疗前准备（1)心理护理。上机前向患者详细解释无创通气的工作原理，对疾病治疗的必要性、安全性、可能产生的不适、需要患者配合的注意事项。护士陪伴在患者身边，消除患者的焦虑心理，使其配合治疗。为患者准备纸笔和简单的沟通卡片，如喝水、排便等日常生活需求图片，以便患者佩戴面罩后不能讲话时使用。（2)呼吸机准备。试机并检查电源、呼吸机性能及各管道连接是否密封完好，根据患者的脸型选择合适的面罩，湿化器内加无菌蒸馏水，床旁备好抢救药品和器械，如吸引器、气管插管包等。（3)患者准备。监测患者生命体征及血气饱和度，抽取动脉血做血气分析，清除呼吸道分泌物，嘱患者排空大小便，集中完成基础护理、生活护理，以减少取下面罩的次数。可取半卧位、坐位、平卧位，但要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅。
2.2.2调节参数，正确使用呼吸机根据患者病情、缺气程度、血气分析结果、年龄、心肺功能调节呼吸机参数。首选S/T模式，呼吸备用频率12～16次/min，气流量2～6L/min，吸气压力8～16cmH2O，呼气压力4～6cmH2O，—般从低水平逐渐上调，使患者慢慢适应。给患者戴好面罩后再连接管道，避免在呼吸机送气时给患者佩戴面罩，注意管道上出气口要转动朝上，不能面向患者，防止高流速的气体直接吹向患者，保证患者舒适。采用3根或4根头带法固定面罩，固定松紧适宜，以不漏气为准，面罩上小活塞要打开，减少死腔通气。经常检查面罩是否漏气。指导患者保持情绪稳定，尽量用鼻吸气，避免张口呼吸，每天尽量使用10h以上。
2.2.3观察通气效果严密观察患者神志、生命体征、血气饱和度及皮肤黏膜的温度、湿度、色泽的变化，口唇发绀是否好转；呼吸的节律、幅度、呼吸肌运动情况、机器运转情况、呼吸运动和呼吸机是否协调；听诊两肺呼吸音，观察有无皮下气肿，防止压力过大发生气胸、纵隔气肿；气流量不可太大，使患者的血气饱和度维持在88%～92%即可；上机后0.5～1h后做血气分检查，观察通气效果，指导参数调节。
2.2.4保持呼吸道通畅每2h翻身拍背1次，鼓励咳嗽排痰。使用体外振动排痰机，促进痰液松解。痰液黏稠时采取雾化吸入、多饮水，促进痰液稀释。湿化器内每天加200～400ml无菌蒸溜水，加温至32～36T；，每天更换。咳嗽无力者给予吸痰。
2.2.5并发症的预防无创通气的常见并发症有面部压伤、腹胀、刺激性角膜炎、口咽干燥等。我们在患者鼻梁部、面部受压部位衬垫3M泡沫敷料。利用饮水、咳痰、洗漱等取下面罩的时机，用温水洗脸，促进面部血液循环。嘱患者尽量闭眼，减少面罩漏气，滴氯霉素眼药水。避免张口呼吸，减少吞咽动作，在床上多活动，促进胃肠蠕动。通过以上护理，所有患者顺利脱机，没有患者发生以上并发症。
2.3深静脉血栓的预防COPD患者由于长期缺气、高碳酸血症、感染等因素导致血管内皮细胞受损，而激活内源性凝血系统，引起血液凝血机制异常；体内代偿性红细胞增多，胃肠道淤血，消化吸收能力下降，水分摄入不足，呼吸衰竭时呼吸做功增加，呼吸道水分挥发多，利尿剂的使用等等因素，造成体内液体总量不足，血液黏稠度增加；机械通气时的胸腔正压减少了下肢静脉回流；而急性发作时不能活动，长期卧床，下肢的血液由于失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，在下肢静脉窦内形成涡流，从而激活内源性凝血系统，并使血小板在血流中轴流动移向边流，容易形成深静脉血栓。深静脉血栓栓子脱落易导致肺栓塞，一旦形成，死亡率可达30%，治疗非常困难，临床重在预防。（1)在患者入院时就常规检查患者的双下肢，观察皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动、有无肿胀、压痛、麻木、浅静脉怒张等现象，测量双小腿围、大腿围并记录，班班交接。监测动脉血气、血气饱和度、凝血功能、D-二聚体等指标，密切观察患者有无血痰、胸痛、呼吸困难、发绀等肺栓塞症状发生。床边备齐各种抢救器械，做好随时抢救的准备。向患者及家属说明预防血栓形成的重要性，使其积极配合治疗。（2)指导和协助患者每天进行主动或被动活动，包括以下措施：双下肢抬高，按摩活动。摇高床尾，使双下肢高于心脏水平20°～25°。按摩足部、踝部、小腿肌群、膝关节、大腿肌群，各部位按摩每分钟20次，5min为1组，每天2组。足踝部运动包括足踝跖屈、背伸、内外翻、环转运动，膝关节抬举运动，每分钟20次，5min为1组，每天2组。（3)使用间歇式充气压力泵（IPC)。IPC为梯度加压装置，通过周期性加压减压的机械作用，产生搏动性的血流，通过远端肢体的深静脉系统，促进下肢血液循环。同时还能增加纤溶系统的活性，预防凝血因子的聚集及在血管内膜的粘附，防止血栓形成。每天3次，每次2h。使用前测量患者大腿、小腿的腿围，选择适宜尺寸的腿套，在为患者绑腿套时，要将患者的裤子整理平整，要注意腿套的松紧度，以伸进1个手指为宜，腿套的粘扣放在腿侧面，管道勿打折。（4)药物预防。阿司匹林100mg口服，每晚1次。低分子肝素钙6000U皮下注射，每12h1次。通过以上的综合护理措施，无患者发生深静脉血栓及肺栓塞。
2.4营养支持护理国内外研究发现7，COPD合并呼吸衰竭患者约60%以上存在营养不良。长期气道阻塞、肺泡弹性回缩力降低，肺过度充气，使膈肌收缩效率降低。每日用于呼吸的功耗可达1799～3012kJ，较正常人高10倍。长期低气血症和高碳酸血症导致电解质紊乱和消化功能紊乱，营养物质的消化吸收和气化利用均受到影响。COPD患者常伴有心肺功能不全，进食量受限，营养摄入减少，尤其在急性发作状态下，感染、炎性介质、缺气、焦虑、恐惧等因素引起机体内分泌紊乱，处于严重应激和高代谢状态，能量消耗进一步增加。另外，COPD患者常用药物如茶碱等对胃肠道有刺激作用，皮质激素对机体的代谢有一定影响，广谱抗生素可导致菌群失调，这些因素都会导致营养不良的发生。营养不良使COPD患者免疫功能低下，呼吸肌疲劳，呼吸功能下降。因此，充分的营养支持对患者非常重要。
本组患者经过评估都存在不同程度的营养不良，根据Harris-Benedict公式计算出患者每天需要的基础需要量(BEE)，再根据呼吸衰竭需要量公式：BEEX校正系数（男1.16，女1.19)+10%BEE计算出每日实际需要量，对患者进行饮食护理，将三大营养素按比例分配为碳水化合物50%左右，脂肪30%～35%，蛋白质15%。针对患者不同的饮食习惯，指导饮食搭配，鼓励多吃蔬菜、水果，忌生冷、油腻食物，蛋白质以鱼蛋奶类为主，宜少量多餐，避免高碳水化合物和高热量摄入，防止产生过多CO2。对重度营养不良患者静脉滴注脂肪乳、氨基酸、白蛋白进行肠外营养支持，改善患者营养不良状况。
2.5肺康复护理2006年美国胸科学会和欧洲呼吸学会指出：肺康复是以循证医学为基础，结合多学科的内容，为慢性肺损伤患者设计的个体化综合治疗方案。其目的是尽可能有效地促使患者躯体功能的改善和社会适应及自主性的提高，降低患者的健康照顾成本。肺康复是稳定期COPD非药物治疗的一个重要内容，可提高患者运动耐力，减少气促，提高生活质量，减少住院次数和天数，减轻焦虑和抑郁，符合成本效益原则[8]。目前肺康复主要包括：健康教育、运动训练、呼吸肌训练、心理和行为干预、气疗及无创通气、传统功法锻炼等。当患者急性症状得到控制，脱离呼吸机，病情稳定，动脉血气结果正常后，针对患者还处于住院治疗的特点，我们采取了以下的肺康复护理措施：
2.5.1呼吸肌训练指导患者进行缩唇呼吸，腹式呼吸训练，每分钟10下，每次15～20min，每天2～3次。根据患者情况采取COPD防治研究协作组推荐的一套呼吸体操训练：分卧、坐、立3种体位操，每天2次，每次5～10min。
2.5.2运动训练患者卧床时以上肢运动为主，自行制作小米袋，让患者抓举过头，从1.0kg开始，逐渐增加重量，每分钟10下，每活动2min休息2min，每次训练15～20min，每天2次。患者能下床后，采取床边原地踏步走的方法，每活动2min休息2min，每次训练15～20min，每天2次。运动训练时患者都持续鼻塞吸气2L/min，护士要密切观察患者的反应，如出现呼吸困难，脉搏增加20次/min，口唇发绀，血气饱和度下降，说明运动量过大，要降低强度和时间。如果患者能耐受，就继续增加运动时间，以达到年龄预测的最大心率(男=220-0.7x年龄，女=220-0.8x年龄）的60%～80%为宜。
2.5.3气疗和呼吸道管理每天持续低流量吸气15h以上，保持血气饱和度在88%～92%。每2h翻身拍背1次，每天雾化吸入2次，指导患者有效咳嗽，听诊两肺有无痰鸣音，根据痰液的部位，进行体位引流，做好体位引流护理。采用体外振动排痰机，每天治疗2次，促进排痰。
2.5.4健康教育向患者讲解COPD相关的病理生理知识、治疗措施、饮食、活动知识以及肺康复治疗的重要性，指导正确使用各种吸入剂，宣传戒烟的重要性，使患者掌握疾病的自我监测方法，提高自我管理能力。
2.5.5心理干预由于COPD疾病慢性迁延、患者劳动生活能力丧失、长期就医带来的经济负担，严重影响了患者的身心健康，使患者产生焦虑、抑郁、恐惧、悲伤、失望等不良心理。护士要耐心聆听患者的叙述，观察患者的情绪反应，利用健康教育的机会，向患者讲解有关疾病知识，疏导心理压力。同时也做好患者家属的思想工作，提高患者的社会支持度，使其保持乐观向上的心态，积极配合治疗。
2.6基础护理保持病室安静，床单元整洁，室温在18～22尤，相对湿度50%～60%，做好口腔、皮肤、手足、头发、会阴护理。由于COPD患者长期营养不良，被迫处于端坐卧位，活动能力差，CO2潴留造成皮肤血管扩张、潮湿多汗，肺心病导致下肢水肿，皮肤抵抗力差，极易发生压疮。所有患者都使用气垫床，每2h翻身1次，在患者的舐尾部、髂骨、足跟、内外踝等受压部位预防性贴“康惠尔”水胶体敷料，肛周、会阴皮肤皱褶处清洗干净后喷洒3M伤口护理膜，取得了很好的预防效果，没有患者发生压疮。
2.7出院指导每个患者发放书面指导，详细介绍疾病的治疗护理用药知识；嘱患者保持家居环境空气新鲜，无烟雾粉尘刺激，戒烟，注意保暖，避免到人流聚集的公共场所，预防上呼吸道感染；坚持家庭气疗，每天在15h以上，坚持用药，进行肺康复锻炼；保持情绪稳定、积极乐观；加强营养支持；公布护士站电话号码，随时为患者提供健康咨询，嘱患者定期复诊，有病情变化随时就医。
3小结
COPD急性发作合并呼吸衰竭患者入院时病情危重，及时有效的呼吸支持对抢救患者的生命至关重要，护士要熟练掌握机械通气的护理知识技能，保证治疗效果，尽快纠正呼吸衰竭。同时要加强病情观察，用药指导，特别是支气管吸入药物的使用，及时发现药物的不良反应。重视深静脉血栓的预防，防止发生肺栓塞。做好营养支持护理，增加患者的抵抗力，纠正呼吸肌疲劳。加强基础护理，预防压疮。疾病恢复期要根据病情及时给予肺康复治疗，增加呼吸耐力，提高患者的生活质量。出院时详细做好出院指导，及时电话回访，提供健康指导，增加患者治疗的依从性，减少再次发病的次数。
作者：刘云
第2篇：研究COPD并呼吸衰竭患者的护理
慢性阻塞性肺疾病（COPD)并呼吸衰竭急性加重期患者病情重、危险大、死亡率高，使用经面罩无创机械通气治疗，有良好的临床效果已经得到医学界的公认。在治疗中良好的护理是取得成功的保障。对自2005年3月以来在我科行无创呼吸机治疗的COPD并呼吸衰竭患者的护理进行研究，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料选择2005年3月～2008年8月在我科住院的COPD并呼吸衰竭患者40例，根据随机的原则分为观察组和对照组各20例。观察组男16例，女4例，平均年龄63±5.3岁；对照组男14例，女6例，平均年龄65±4.6岁；两组病人在性别、年龄、治疗前的呼吸监测指标等均无统计学差异。治疗前均符合无创通气的指征。
1.2方法两组均采用抗感染、祛痰、平喘、抗凝、维持水电解质平衡、支持治疗等常规治疗的基础上加用美国伟康公司BiPAP呼吸机，采用S/T模式，备用呼吸频率设置为16次/分，IPAP从8cmH2O并逐渐调至不超过22cmH2O，EPAP从4cmH2O逐渐调至4～8cmH2O，IPAP与EPAP差不少于26分钟增加一次。吸气时间1.2S。氧浓度在30%～45%，保持潮气量在5～10ml/kg，维持氧饱和度90%左右，采用持续呼吸机辅助通气，中途可短暂停止进食和排痰。观察组治疗过程中设专人护理，对照组则未设专人护理。
2护理
2.1心理护理无创机械通气治疗中病人良好的配合至关重要。
COPD患者病史较长，反复发作，加上对BiPAP呼吸机缺乏认识，容易产生焦虑、烦躁、恐惧等心理而拒绝治疗。治疗前向患者及家属充分说明介绍BiPAP机的优越性、安全性和必要性；并使其了解自身病情，认识使用该治疗的目的、配合方法，鼓励病人树立治病信心；治疗中多与患者进行语言和非语言交流，及时听取病人主诉，满足其身心需求，避免出现焦虑、烦躁等情绪不稳定现象。
2.2病情观察及疗效评价严密观察患者的病情变化，如：神志、呼吸、循环等的改变并及时记录。特别在无创呼吸机治疗的前2小时，应密切监测呼吸情况和血氧饱和度、临床症状、生命体征各项指标并评价疗效，及时与医生联系以调整参数，必要时改为有创通气治疗。
2.3面罩的护理无创机械通气中面罩的选择和使用是取得成功的重要方面。选择跟病人面部大小合适的面罩，并以头套固定，以头移动时面罩不易移位，松紧度以病人舒适又较少漏气为宜，过松会造成漏气，过紧则影响面部血液循环。中途病人可停止治疗行排痰及进食，每次小于10分钟，期间改为持续给氧。充分利用患者饮水、进食、排痰等断开BiPAP的时间用温水洗脸，改善脸部血运循环，恢复皮肤弹性。
2.4体位护理患者治疗时可取半卧位、坐位、平卧位，但要使头、颈、肩在同一平面上，头略后仰，保持气道通畅；治疗期间，护士应告知患者只要保持头颈肩在同一轴线上，口鼻腔通畅，可协助患者翻身并取舒适体位，不会影响无创正压通气。
2.5排痰的护理无创通气病人的排痰主要通过自主咳嗽排出。指导病人建立排痰意识，鼓励和协助病人排痰，保持口咽湿润，必要时口鼻腔吸引排痰。
2.6呼吸机使用的护理保持呼吸机使用时管道的通畅和清洁。及时处理呼吸机报警，呼吸机报警多为低压报警和人机对抗报警；无创通气允许少量漏气，人机对抗时可指导病人配合等必要措施改善。
2.7预防并发症腹胀、压迫性损伤、剌激性角膜炎、口咽干燥、排痰障碍是面罩机械通气常见的并发症，其预防的关键就是正确使用呼吸机面罩，指导患者正确配合治疗，达到人机配合，同时医务人员密切观察，保持其气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加强气道湿化管理，防止出现面部压迫伤。如出现胃肠胀气，指导患者正确呼吸，减少吞咽动作的同时，调节合适的IPAP，一般小于22cmH20，必要时应用胃肠动力药物；经常检查管道有无漏气，出现鼻梁漏气导致的角膜炎可适当应用抗生素眼药水。
2.8仪器消毒管理与患者密切接触的面罩及螺纹管、湿化器每次用后需用0.5%的过氧乙酸浸泡30mm，或2%戊二醛浸泡10?15mm，取出后经清水冲洗晾干，干燥保存备用。若长期使用者，每周消毒一次，方法同前[7'8'9]。
3观察指标
两组患者治疗的配合完成治疗例数、治疗中出现焦虑例数、并发症的发生例数。
4统计学处理
数据采用SSPS11.5统计软件包进行统计学处理，各组资料用x2检验。
5讨论
目前我国COPD有发病率高、患病人数逐年上升、病死率高特别是农村患者多的特点。药物治疗，往往无法缓解病情，严重病人需呼吸机支持呼吸。BiPAP无创呼吸机现在已逐渐广泛用于临床，虽然无创正压通气也有其禁忌症，而且无法纠正呼吸衰竭时，仍需改用有创机械通气。但对CGPD合并呼吸衰竭患者行无创呼吸机治疗疗效明确，能有效控制呼吸衰竭，而且患者无需建立人工气道，耐受性好，痛苦少，治疗费用相对较低，护理相对容易。但需要指出无创呼吸机应用的疗效和医务人员对无创呼吸机应用的熟练程度以及护理好坏密切相关。在使用无创呼吸机治疗过程中，护理人员严密观察患者的病情变化，认真分析各项监测指标，保持排痰通畅，以及人性化的护理是保证无创呼吸机治疗成功的关键；良好的护理工作还可以减少无创呼吸机治疗并发症的发生。经本组的研究表明有专职护理组比没有专职护理组在配合完成治疗例数、治疗中出现焦虑例数、并发症的发生例数均在统计学上有意义，充分说明良好的护理能够保证无创呼吸机治疗的成功和减少并发症的发生。
作者：何美花(丰顺县人民医院内科丰顺514300)
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