近年来，随着生活水平的提高及生活坏境的恶化导致多重癌的发病率不断提高，国外文献报道发病率为1.6%～10.7%：组织学上各种肿瘤均为恶性；各个肿瘤必须独立存在；排除互为转移的可能。临床中应提高对多重癌的认识及鉴别，以早期发现、诊断及治疗。笔者在临床中诊治1例异时二重癌，报道如下：
1 临床资料
患者，女，35岁。因“左乳腺癌术后4年，发现颈部、胸部、腹部包块1个月”于2011年4月入院。患者2007年9月因“左乳肿块2个月（肿块大小约4.5 cm×4.5 cm）”在外院行手术切除，病理诊断为左乳腺浸润性髓样癌（ⅡA期），（左乳）残乳中未见癌，皮肤切缘、基底部未见癌侵犯，左腋下淋巴结13枚未见癌转移；免疫组化：Ki-67（20%～30%）、P53（-）、PR灶阳、ER灶阴、C-erbB2（+）；术后行“CMF”方案化疗4个周期。2009年左颈部淋巴结肿大，外院考虑乳癌复发，未行病理检查，行“TAC”方案化疗6个周期；5月转入本院行放疗：左胸壁DT50Gy/25f，左颈部60Gy/30f，左颈部LN电子线补量至80 Gy；综合治疗后淋巴结消失；出院后在家口服他莫昔芬（TAM）10 mg bid。2011年初发现左颈部、胸部、下腹部肿块，进行性增大；胸部CT示：前胸壁前纵膈肿块累及胸骨，大小约7.3 cm×5.1 cm，左颈部包块大小约2.5 cm×2.4 cm；腹部彩超示子宫后上方包块大小约130 mm×121 mm×89 mm，腹部多个肿大淋巴结。胸部及下腹部肿块穿刺病检示：恶性肿瘤组织，考虑神经内分泌来源肿瘤或小细胞癌可能性大；免疫组化：小细胞未分化癌，以第二原发可能大，不能完全排除局部及全身治疗引起的乳腺癌癌型变异，Syn+、CgA-、CK±、S-100-、Vim-、Des-、SMA-、LSA-、TIF-1-。于2011年3～5月以“EP”方案化疗2个周期：VP-16 100 mg d1～4+DDP 40 mg d1～3，疗效评价：SD（WHO实体瘤客观疗效评定标准），因患者身体欠佳，家属拒绝继续化疗，6月病情恶化出现心包胸腹腔大量积液，全身衰竭死亡。
2 讨论
本例患者发生时间超过6个月，应为异时二重癌。髓样癌属于浸润性非特殊型癌，约占乳腺癌总10%～20%，癌组织主质为多，间质少[4]。本例患者Ki-67（20%～30%），C-erbB2（+）提示肿瘤细胞具有增殖活性，恶性程度高；ER阴性/PR阳性提示侵袭性更强，可能具有独特的生物学特征，值得重视和进一步研究。小细胞未分化癌是肺癌中恶性程度最高的一种，多发于肺门附近的大支气管，倾向于黏膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块[5]；本例胸部、左颈部、下腹部突发肿块，结合免疫组化考虑第二原发，不能排除相关抗肿瘤治疗引起细胞癌性变异。
本例两处癌的病理组织学形态迥然不同，可排除转移性癌。多重癌是肿瘤发生学上的一种较少见的现象，其发病原因及机理尚不完全清楚，可能与下列因素有关[6]：（1）家族遗传因素、患者免疫监视及防御功能减退，导致抑癌基因的微卫星不稳定性，抑癌基因失活，肿瘤细胞增殖失去控制，使机体对致癌因素的易感性增高；（2）放疗、化疗等使机体免疫力降低，引起癌基因的激活和DNA的损伤及DNA-蛋白质交联和（或）引起DNA链裂及细胞转化、突变、染色体畸变等，本例术后曾经进行过放化治疗，可能为诱发因素之一；（3）吸烟、酗酒、脂肪摄入过多、纤维素摄入过少、饮食不规律、生活不规律、严重睡眠不足，导致免疫力下降，也是诱因之一。
多重癌的诊断对临床治疗具有重要的指导意义。临床上对多重癌的诊断要以病理检查为依据，严格区分多重癌、复发癌和转移癌。复发癌和转移癌主要采取姑息性的治疗方法；多重癌的治疗原则与原发癌相同，可以根据病理分期及病变部位选择手术、化疗、放疗、生物治疗等方法来积极治疗，力求根治。避免作姑息性治疗，甚至放弃治疗而贻误治疗时机。重视常规检查和定期随访将能早期发现多重癌，从而提高患者的生存率及生活质量。
[参考文献]
[1] Ukhanov AP，Zakharov DV. Primary-multiple synchronous cancer of the stomach and colon in elderly patients[J]. Vestnik Khirurgii Imeni I.I. Grekova，2005，164（2）：80-81.
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[4] 李毅，张雪霞，冼健忠，等. 乳腺髓样癌23例临床与预后分析[J]. 中华普通外科学文献，2012，6（1）：44-45.
[5] 孙红戈. 小细胞未分化肺癌综合治疗83例疗效分析[J]. 中华医学研究与实践，2004，9（2）：55-56.
[6] 杨建光，李晓霞，孔凡民. 多原发癌临床特征分析[J]. 现代肿瘤医学，2011，19（12）：2551-2553.
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