【摘要】 目的：通过观察经纤支镜局部灌洗及注药治疗后的肺脓肿患者临床表现、胸部X线平片及胸部CT等评价疗效指标的变化情况，探讨纤维支气管镜局部灌洗注药治疗肺脓肿的临床疗效和安全性。方法：收集本科符合肺脓肿诊断标准，并经纤支镜局部灌洗及注药治疗的79例患者的病历资料，进行统计学分析。结果：治愈50例，显效20例，有效5例，无效4例，总有效率94.9%。结论：肺脓肿患者除采用常规治疗外，还可采用经纤维支气管镜向病变部位局部灌洗及注药治疗，其临床效果好，安全性高，值得进一步的推广应用。
【关键词】 纤维支气管镜； 肺脓肿； 灌洗注药
肺脓肿是呼吸系统常见疾病之一，是由多种病原菌引起的肺组织化脓性感染，是肺组织坏死形成的脓腔。临床上常规采用足量、联合、全程静脉滴注敏感抗菌素、祛痰药物及体位引流排痰治疗，但疗效差、疗程长。本院2004年1月-2014年7月对79例确诊为肺脓肿的患者除常规治疗外，采用经纤维支气管镜（以下简称纤支镜）向病变部位局部灌洗注药，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组79例，其中男63例，女16例，年龄22～75岁，平均48.6岁。病程最长半年，最短近1周。发病时均有不同程度的发热，体温≥38.5 ℃
53例，体温<38.5 ℃ 26例；伴咳嗽、咯痰（黄脓痰50～200 mL/d），其中咯脓臭痰23例；胸痛16例；体格检查有肺部湿啰音；胸部X线或CT检查发现典型液气平面线，其液平线以上可见半圆形透光区，其液平面线以下可见半圆形密度增高阴影。其发生部位：右肺上叶15例，右肺中叶7例，右肺下叶20例，左肺上叶9例，左肺下叶28例。周围血白细胞总数（14.1～28.3）×109/L，分类计数以嗜中性粒细胞增高显著，为81.2%～94.9%。均符合肺脓肿诊断标准[1]。
1.2 方法 采用OLYMPUS BF-P40型纤支镜及其配套附件。患者于术日晨禁食，术前30 min肌注阿托品1 mg，2%利多卡因喷雾麻醉。麻醉显效后，患者仰卧位，纤支镜经鼻腔插入，进入气管后，再给予2%利多卡[专业提供教学和医学论文代发的服务，欢迎光临]因2 mL注射，加强麻醉效果。先观察气管，隆突和健侧支气管情况，然后退回至隆突，再进入患侧支气管。反复吸尽脓痰，找到肺脓肿支气管开口，尽量进入病变支气管内，抽取分泌物送微生物培养及药敏试验，随后尽量吸除脓性分泌物，继而用0.9%生理盐水100 mL及盐酸氨溴索注射液分次进行冲洗，反复操作，直至灌洗液清亮。然后将0.2%左氧氟沙星50～100 mL或丁胺卡那注射液0.2 g/2 mL缓慢注入病灶。术后嘱患者患侧卧位1 h。术中给予患者吸氧和心电监护，依患者情况每3～5 d行灌洗1次。
1.3 疗效判定 治愈：发热、咳嗽、咳痰及胸痛等临床症状消失，白细胞计数及分类正常，胸部X线平片及胸部CT显示病灶全部吸收或仅留少许条索状阴影；显效：咳嗽、咳痰、气促症状明显好转，肺部啰音明显减少或消失，体温正常，外周血白细胞、血气分析正常，胸部影像学示炎症阴影基本消失，痰培养阴性；有效：体温下降、咳嗽减轻，痰量减少，白细胞总数降低，胸部X线平片及CT显示病灶有吸收；无效：症状无缓解，胸部X线平片及CT显示病灶无吸收或扩大者，治疗前后无显著变化。
2 结果
79例肺脓肿患者，经纤支镜局部灌洗注药治疗2次者39例，3次者27例，3次以上者13例。经治疗后结合全身静滴抗菌药物治疗2～3周，个别患者治疗10～12 d。治愈50例，显效20例，有效5例，无效4例，总有效率94.9%。
治疗过程中，9例患者自觉胸闷、憋气，氧饱和度轻度下降，鼻导管给氧后缓解。34例患者在灌洗时诱发刺激性呛咳，经向支气管内滴注2%利多卡因1～2 mL后，呛咳明显减轻或缓解。18例患者出现痰带血丝，经口服云南白药0.5 g，3次/d，2～3 d症状消失。无病例因经纤支镜局部灌洗注药治疗所导致的相关严重并发症及死亡。
3 讨论
肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床主要表现为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。继而脓肿破溃入支气管而咯出大量脓臭痰。周围血象提示白细胞明显高于正常，胸部X线和CT显示一个或多个含气液平空洞。病原体常为上呼吸道及口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌，其中厌氧菌感染占重要地位，90%的肺脓肿患者合并有厌氧菌感染[2]。其早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。
肺脓肿的常规治疗原则是全身使用抗菌药物及体位引流，但疗效差、疗程长，其原因有：（1）静脉给药难以到达病灶或到达病灶部位药物浓度过低，不能抑菌或杀菌，而长时间使用则可能出现耐药菌株。有文献报道，全身用药后，支气管肺组织中的药物浓度仅为血液的1/30～1/40[3]。（2）肺脓肿可导致支气管黏膜充血水肿，支气管狭窄，脓栓阻塞气管，使大量脓性分泌物引流不畅，即使体位引流，排脓效果仍差。另外脓腔外有纤维结缔组织形成，抗生素不易进入脓腔，即使增加全身用药量也不易提高脓腔内抗生素浓度，加上耐药菌株的产生，致使内科治疗效果较差[4]。
笔者采用经纤支镜局部灌洗注药的方法弥补了常规治疗肺脓肿的不足，提高了疗效，缩短了疗程。其优点如下：（1）灌洗前经纤支镜抽取分泌物送微生物培养及药敏试验，因其有较高的特异性和敏感性，可为抗菌药物的选用提供较准确的依据[5]；有助于选择敏感抗菌药物，及时控制感染，早日出现肺部感染控制窗[6]。（2）经纤支镜能充分吸引各叶段支气管腔内脓性分泌物及灌洗病灶，使阻塞的支气管复通，并促进病灶吸收，防止瘢痕形成，对急性肺脓肿疗效尤为明显；而慢性肺脓肿可形成纤维结缔组织导致气管狭窄，分泌物黏稠等，降低治愈率、延长疗程。因此治疗越及时，疗效越好[7]。（3）灌洗能准确清除支气管内炎性分泌物，解除气道阻塞，防止炎性代谢产物及毒素的吸收，目标性强、效率高[8]。同时灌洗对气管，支气管黏膜的刺激增加咳嗽反射，有利于脓性分泌物排出，可解除局限性肺不胀，从而改善了肺的通气功能[9-10]。（4）局部注药，更能做到有的放矢，提高病变部位的药物浓度和抗菌活性，直接杀灭病原菌，促使坏死物质脱落和肉芽组织生长修复，使脓腔缩小、闭合直至完全吸收，达到提高疗效和缩短病程的目的，同时也减轻抗菌药物的全身毒副作用[11-12]，弥补静脉给药方式时病灶部位抗菌药物达不到有效浓度的缺陷，同时减少了抗菌药物的使用量。（5）患者的住院时间明显缩短，提高了医院病床使用率，同时为患者减轻了痛苦和降低了医疗费用。（6）目前纤维支气管镜技术已广泛普及，该方法治疗肺脓肿易于在基层医院推广应用。
为提高临床疗效及避免并发症和不良反应的发生，必须注意以下几点：（1）要严格掌握适应证和禁忌证；（2）一经确诊，要尽早实施经纤支管镜局部灌洗注药，以提高临床疗效；（3）操作者必须具备娴熟的操作技能及应对能力；（4）灌洗和注药要轻柔、迅速，治疗时间不宜超过半小时，以免损伤气道或发生其他严重并发症；（5）尽量清除视野内的炎性分泌物，并将灌洗液彻底回收，避免感染扩散；（6）要根据细菌培养结果选用有效抗菌药物；（7）操作过程中患者出现刺激性呛咳时，向支气管内滴注2%利多卡因以缓解呛咳；当窦性心动过速、血氧饱和度下降等情况时要立即停止操作，恢复正常后评估病情再决定是否继续治疗。
总之，经纤维支气管镜局部灌洗注药治疗肺脓肿，可以直视下到达病变部位进行灌洗，有效清除炎性分泌物；局部注药可以提高病变部位药物浓度，从而提高临床疗效，是一种疗效确切、安全性高、缩短疗程的有效措施，值得临床推广使用。
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