VSD是一种设计思维独特、对传统外科引流作出了重大改进的新型引流技术。这一技术明显改善了引流效果，减轻了患者痛苦，减少了医务人员的工作量，更为一些用传统方法处理困难、疗效不佳的患者，提供了新的治疗可能性[1]。随着交通业的发展，户外活动、意外伤害的增加，四肢皮肤软组织损伤患者日趋增多，特别是大面积的和/或合并创面污染、出血、感染的患者，临床处理比较棘手。传统的治疗方法常需经历反复的换药、清创，病程长，患者痛苦大，且易由于感染控制不佳等因素造成组织进一步损伤。本院2008年3月-2012年4月应用VSD技术治疗30例四肢皮肤软组织损伤患者，均取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者30例，男26例，女4例；年龄20～60岁，平均35岁；上肢8例，下肢22例；其中锐器损伤18例，车祸伤12例。
1.2 治疗方法 采用武汉维斯第医用科技有限公司生产的1次性使用VSD扩创材料。该材料是用缩入引流管的聚乙烯酒精水化海藻泡沫制成的医用泡沫敷料。在彻底清创后，根据创面情况，如果创面平整，VSD敷料直接覆盖创面；如果有深部创腔，呈烧瓶状或倒三角形状，VSD敷料通过修剪塑形填充埋入创腔，再用生物半透膜覆盖，覆盖范围应超过创缘3 cm以上，保持创面的封闭性。创面较大者，常用多块VSD敷料，各引流管通过“Y”形连接管逐渐连接至脉冲式吸引器或者中心负压吸引，调整负压值在125～450 mm Hg（0.017～0.060 Mpa）之间，间歇负压引流7～10 d。当出现生物泡沫敷料干结，灰暗有异味，而创面肉芽水肿不新鲜，创腔仍然有较大缺损，及时更换VSD敷料，直至肉芽生长新鲜呈细颗粒状，创腔基本长满，予以创面植皮，皮瓣缝合。
1.3 护理方法
1.3.1 保持引流的通畅 VSD材料轻度塌陷贴伏创面，内管形态明显凸现。各引流管连接正确，妥善固定，确保引流管由高到低位，吸引瓶放置低于伤口部位40～50 cm处。引流管长度要适宜，不影响患者体位翻身。引流通路堵塞、漏气和透明膜下积液是应用VSD后的主要并发症[2]。引流管无扭曲，受压，引流管内有液柱流动。若无液柱流动，且负压存在，引流管的管形存在，则可能堵管。引流管中的血液凝固形成一段干涸的引出物堵塞管腔，并截断负压源，使VSD材料鼓起，管形消失。这时可逆行缓注入生理盐水浸泡，待造成堵塞的引出物变软后，重新接通负压源吸出。若引流管内无液柱流动，且负压不存在，无管形，则可能存有漏气。最常见的漏气部位为引流管或珊式固定钉的系模式封闭处，以及三通接头连接处，创面边缘有多量液体渗出而负压作用未达到处、皮肤皱折处，也可能是贴膜粘贴无序导致的漏贴空白处。发现漏气要查找原因，作针对性处理。
1.3.2 保证有效的负压引流 这是VSD应用成功的关键。根据创面大小情况调节中心吸引的压力，一般负压引流维持7～15 d。在使用期间，应按时巡视病房，观察引流管有无漏气，负压恒定情况，VSD敷料情况。若VSD敷料干结变硬，可能是密封不严，VSD敷料脱醇失效，可从引流管中缓慢注入生理盐水，浸泡VSD敷料使其重新变软。
1.3.3 加强引流液的观察 观察引流液的颜色、量、性质，并正确记录。正常引流液为暗红色血性液体，若发现有大量鲜红色液体被吸出，应立即停止吸引，通知医生，仔细检查。创面内是否有活动性出血，并做相应处理。当VSD敷料内有坏死组织和污液残余时，会散发出臭味或敷料上和引流管中出现绿色，说明坏死组织和污物在被引流中，无特殊处理，向患者做好解释工作，每日更换引流瓶，防止逆行感染。若引流液较为浑浊，则可以1周更换1次VSD敷料。
1.3.4 心理护理 按计划、分阶段进行。应根据患者的心理特点及文化程度，患者存在的心理问题，采取相应的护理措施。入院后发放入院宣教告知书，包括入院期间基本规章制度和要求。对患者进行有关四肢皮肤软组织损伤治疗步骤的讲解，加强医患沟通，使患者充分了解伤情，宣传专科医生的技术水平和以前成功恢复的病例，增加患者对医护人员的信任，减轻患者术前焦虑，稳定患者情绪。平时多进病房，多和患者交谈，鼓励他们表达自己的焦虑、感受和疑问，给予支持和疏导。术前向患者详细介绍VSD手术的原理，治疗过程，效果，消除患者紧张情绪，增强患者对治疗的信心，积极配合治疗。
1.3.5 患肢护理 患者抬高20°～30°，高于心脏增加血液和淋巴回流，促进血液循环，减轻肢体的肿胀和疼痛。观察患者的血液循环，皮肤色泽，温度，肢体的肿胀和感觉、运动的情况。术后抬高患肢，定时更换体位，早期进行患肢肌肉收缩可以促进下肢静脉血液回流，减轻血流因此可以预防深静脉血栓的发生[5]。瘀滞，有效的指导患者定期变换体位，最大限度的保护患者的创面，从而有效的避免贴膜创面的受压。
1.3.6 疼痛的护理 观察患者疼痛的时间，部位，性质及伴随症状，通过变换体位，减小吸引的负压值，以及合理的使用止痛药物等有效的控制疼痛，使患者得以舒适和舒心。
2 结果
28例患者经负压引流7～10 d后，创面肉芽组织鲜红，湿润适中，无异常分泌液体，行二期植皮或创缘皮瓣间隔靠拢缝合，术后植皮和皮瓣完全成活。2例负压引流10 d后，肉芽组织生长不满意，更换VSD敷料后继续负压引流7 d，植皮成活。护理过程中负压引流密闭有效，引流通畅，无感染及并发症发生，护理结果满意。
3 讨论
对于四肢皮肤软组织损伤，如合并有污染、感染或缺损较大的创面，多以扩创引流，培养肉芽组织，恢复创面的生长活力后二期闭合消灭创面。传统治疗上清创后要等待创面肉芽组织新鲜后行植皮或皮瓣转移，这期间一般应用凡士林纱布、庆大霉素纱布以及碘仿纱条覆盖创面进行多次换药，使用这种方法，肉芽组织生长缓慢，无法及时有效去除分泌物和坏死组织，而且需要经常换药，既增加患者换药时的痛苦，拖延住院时间，又增加了医务人员的工作量。更有一部分患者因感染导致骨髓炎治疗时间较长，以及患肢长时间制动而影响患肢功能致使疗效不满意。理想的早期处理方法应该是一期闭合创面和延期闭合创面的结合，既在清创后有效的覆盖创面，防止创面的再污染，又能保证创面的充分引流。这时封闭式负压引流技术是结合前述要求的比较理想的方法，优点如下。（1）全方位持续的负压引流可起到清除感染坏死组织以及细菌毒素及其分泌物的作用，使创面肉芽保持良好的生长环境，并避免感染；（2）有利于局部微循环的改善与组织水肿的消退，促进创面血供的恢复，加快创面血管及肉芽组织生成[6]。（3）创面在封闭负压吸引期间一般不需要换药，减轻了患者的痛苦，减少了医务人员的工作量；（4）生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外界的接触，避免了院内交叉感染，加速创面愈合，缩短了住院时间，患者乐于接受，提高了患者对治疗的依从性。在护理方面，笔者认为使用VSD过程中保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，也是护理的重点内容。首先要确保压力合适。临床应用VSD装置的负压值一般为-600～-375 mm Hg。
有研究针对感染创面观察不同负压值的应用效果。这也将成为临床护理工作的重点和方向。
参考文献
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