【关键词】 老年子宫颈癌;根治术;围手术期;护理
子宫颈癌是最常见妇科恶性肿瘤,其发病率仅次于乳腺癌[1],广泛或次广泛性子宫切除及盆腔淋巴清扫术是早期(ⅰ～ⅱ期)宫颈癌及子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤首选的治疗方法。 随着生活水平的提高和医疗保健卫生条件的改善，老年人口总数日渐增加，老年患者越来越多，老年子宫颈癌根治术不断增多。同时老年病人独特的生理及心理条件，使老年手术病人更增添了其复杂性及风险性。应结合老年子宫颈癌患者存在的护理问题，制订出具有针对性的护理措施，实施科学有效的围手术期护理，降低手术并发症的发生率。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共66例，年龄60～80岁,其中临床分期ⅰ a期6例(9.09%);ⅰ b期33例(50%);ⅱ a期27例(40.9%);鳞癌51例(77.27%),腺癌和腺鳞癌15例(22.73%)。
1.2 手术方法
所有病例均行广泛性全子宫、双附件切除(或保留附件)及盆腔淋巴结清扫术。其中33例ⅰb2和9例ⅱa期患者先行新辅助化疗再接受手术治疗。
1.3 治疗结果
66例中，高血压27例,糖尿病18例,冠心病9例,全身情况较差患者3例;65例手术顺利,术中抢救成功1例;术后并发症肺部感染1例，尿潴留1例;经及时处理后治愈。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 评估手术耐受力:老年患者功能衰退，机体储备能力降低，抵抗力低下，适用力减退，常伴有多种内科疾病，手术时，围手术期护理具有不同于患者的特点。手术前耐受性差，术前应全面评估患者全身情况，制订相应的护理措施，结合生活能力，对手术耐受力作出评估。如:心功能方面，应病情稳定超过6个月，无严重心律失常，可步行上三楼。高血压患者，bp<165/95 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)。在肺功能方面，屏气时间>30 s，吹蜡距离>50 cm;无咳嗽、咳痰、哮喘、气促;糖尿病患者，空腹血糖<8 mmol/l，若病情稳定尿酮体阴性，空腹血糖标准可放宽至<12.0 mmol/l。肝肾功能正常等[2] 。
2.1.2 心理护理：老年患者具有认识能力下降，反应性降低，记忆力减退，注意力分散等特点，护理上要做到专心、耐心、热情、负责。要用通俗易懂的语言讲述手术的必要性、安全性和麻醉的方法，消除患者焦虑、抑郁、恐惧等心理反应，取得老年患者的信任，以配合治疗和护理，并培养自我训练的能力 [3] 。
2.1.3 有效控制原发病:本组患者均不同程度合并内科疾病，应严密观察病情和药物效果。如:高血压、冠心病患者应注意bp、r监测，掌握降压、强心扩冠等药物剂量及其疗效。糖尿病患者定时测量血糖、尿糖。肺心病患者，应指导有效咳嗽、排痰，必要时给予雾化吸入，行痰培养，选用有效抗生素，保持呼吸道通畅。
2.1.4 手术前0.5 h使用镇静药或降压药，接患者时态度热情亲切，并耐心再次安慰患者。创伤性的准备导尿管等，尽可能等麻醉后进行，尽量减少对患者的刺激，以免患者因痛苦而引起血压高，心率加快。
2.1.5 阴道肠道准备:术前3 d每天用0.25%活力碘溶液冲洗患者阴道，1次/d，冲洗时尽量不反复接触癌灶，避免接触性大量出血，因阴道穹窿处及宫颈口用碘伏棉球檫，避免冲洗不到位影响阴道残端的愈合。术前3 d给予无渣半流质饮食，术前1 d给予流质饮食以减少粪便形成，术前晚用肥皂水及清水灌肠2次，术晨再清洁灌肠1次，直至灌洗回流液中无粪便残渣为止。
2.1.6 饮食指导:宫颈癌患者多数有阴道流血、贫血症状及机体消耗，体质的好坏直接影响术后的康复。指导患者进高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食，以改善患者体质，提高对手术的耐受力。手术前3 d进半流质饮食，前1 d进流质，术前8 h禁食，4 h禁水。纠正贫血，血红蛋白在10 g以上。必要时给予药物及输血治疗,确保机体处于最佳的营养状态。老年患者由于伴有并存病，根据不同并存病给予不同的饮食。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察:术后严密观察患者意识，测定bp、p、r、spo2，1次/0.5 h，后改为1次/h或1次/2 h。严格控制输液量及速度，防止急性心衰或肺水肿，观察伤口出血及渗血情况，伤口引流情况,注意有无水、电解质和酸碱平衡的失调，准确记录24 h出入量。充分供氧，老年患者肺功能减退，术后应根据血氧监测来调节氧流量，以确保有效供氧。对糖尿病患者定时监测血糖、尿糖。
2.2.2 术后心理护理:术后应及时发现并解决患者压抑焦虑情绪，观察患者的心理变化，指导患者自我调节，鼓励她们保持豁达开朗的心情和稳定的情绪，以减少术后并发症的发生和促进早日康复。
2.2.3 并发症的预防和护理:宫颈癌根治术无论术中或术后卧床时间相对较长，要注意压疮、肺部感染、尿路感染等三大并发症[4]。广泛的子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术后，盆腔积液引流不畅可形成腹膜后淋巴囊肿，患者盆腔引流时间为3～4 d，一般为封闭式腹膜后间隙负压引流，本组引流3例，无1例发生腹膜后淋巴囊肿。
2.2.3.1 预防肺部感染:本组有1例发生肺部感染，老年患者呼吸道黏膜萎缩，纤毛运动不良，气道分泌物易滞留，抵抗力低下，术后除注意保温外，应鼓励患者进行有效呼吸及深呼吸以增加肺活量，协助定时翻身，配合叩背排痰，保持呼吸道通畅，对原有呼吸疾病者要选用有效抗生素，积极防止肺部感染。
2.2.3.2 尿管的护理:宫颈癌患者行子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术，在进行膀胱、输尿管剥离时，容易引起神经性膀胱麻痹[5]，防止泌尿系感染 指导患者多饮温开水，无心、肺、肾功能并发症时饮水量可给予1 300～1 500 ml/d，维持尿量在1 500 ml/d，注意外阴部清洁卫生，手术患者未发生泌尿系统感染。术后会阴冲洗1周，2次/d，持续导尿，前3 d开放，后3 d 2 h开放1次，以训练膀胱功能，第7天拔管，并观察拔管后排尿情况，如有异常及时报告医生并处理。指导患者卧床期间进行床上肢体活动，以预防长期卧床并发症的发生，注意渐进性增加活动量，包括参与生活自理。
2.2.3.3 预防深静脉血栓(dvt)的形成：老年患者血液粘滞度高，卧床，手术创伤，合并心肺功能减退，导致静脉血流缓慢，易诱发深静脉血栓的形成，应积极预防。术后注意观察下肢皮肤是否发红，有无疼痛、肿胀。指导患者适当运动，对血液呈高凝状态者可给予抗凝和溶栓治疗。
2.2.3.4 预防褥疮:褥疮是常见并发症之一，由于老年患者皮下脂肪少，皮肤变薄，汗腺萎缩，皮肤干燥，多皱褶，抵抗力差，术后患者回病房后取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，待患者生命体征平稳后(6 h)，改半卧位，术后2 h协助患者翻身并给予按摩，术后第2天鼓励并指导患者在床上活动四肢，术后第3天下床活动。以不气短为宜，循序渐进。应用红花酒精按摩骨突处，涂摩爽身粉，以促进血液循环，保持皮肤及床单平整、清洁、干燥，严格床头交接班，预防褥疮。
2.2.4 出院指导:患者出院后避免劳累,2～3个月避免增加腹压的活动。多饮水，增加尿量，保持排尿通畅，手术后半个月，根据病理情况遵医嘱接受放疗或化疗，3个月后复查血、尿常规及肝、肾功能，了解有无复发及转移，遵医嘱定时复查。
3 讨论
宫颈癌根治术是妇产科常规手术中手术范围最大，局部解剖最复杂，手术时间较长并发症较多的手术。患者年龄偏高，体质较差。除一般常规护理外特别要加强术后6 h严密观察，注意防止压疮，呼吸道感染和尿路感染等三大并发症的发生，护理人员还要善于观察心肺功能的变化，泌尿系统损伤等临床症状，对膀胱麻痹、储留性淋巴囊肿等合并症予以及时处理。
【参考文献】
1 parkin dm,bray fi,devesa ss,et burden in the year 2000:the global j cancer,2001,37:466.
2 祝天经，陈宏.老龄股骨颈骨折人工髋关节置换术34例治疗体会.中国骨肿瘤骨病杂志，2003，6:345347.
3 马文元主编.实用护理心理学.第1版.南昌:江西科学技术出版社，1987.145146.
4 郑修霞主编.妇产科护理.第3版.北京:人民卫生出版社，2002.245246
5 李爱华，郭军红，郭淑兰.日本排尿障碍的护理进展.国外医学护理学分册，1999，18：5153.
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