【摘要】 [目的]总结石膏床牵引下股骨闭合带锁髓内钉治疗股骨骨折的手术配合要点。[方法]回顾性总结分析40例股骨近端骨折合并股骨干骨折的病人接受石膏床牵引下行股骨闭合带锁髓内钉内固定术的整个过程及手术配合要点,对术中的具体要求和注意事项进行探讨。[结果]40例手术顺利完成,术中配合满意。[结论]石膏床牵引下股骨闭合带锁髓内钉内固定术治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折方法简单、效果理想。
【关键词】 石膏床牵引;带锁髓内钉;股骨骨折
股骨近端骨折合并股骨干骨折的治疗较难。虽然处理的方法多，但几种方法都操作复杂，创伤大，效果也不完全可靠。临床上应用的内固定名称很多,总体上可以分为髓外钉板固定和髓内固定两大类。尽管国内外很多报道认为髓外钉板固定有很多优点,然而剥离范围大,固定力臂长,这容易导致内固定失败等其生物学上的缺陷,令越来越多的学者倾向选择髓内钉系统。目前临床上常用的髓内固定系统有:gamma钉、pfn、pfnar膨胀钉等。采用髓内固定术,可以闭合复位,对组织的损伤小,出血少,不直接影响骨段血供。带锁髓内钉更符合生物力学固定原理,创伤小,固定牢,便于早期功能锻炼,所以带锁髓内钉成为成功治疗四肢长骨骨折的首选方式[1]。经过近几年的实践证明，在石膏床牵引下股骨闭合带锁髓内钉(gk钉)内固定术治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折方法简单、效果理想。Www.lunwen.net.cn此方式有许多优势。它属于半开放手术，创伤小，出血少，对骨折处的干扰小，保护了骨折处血液循环，还可控制缩短、旋转及髋内翻畸形的发生[2]。我院2005年—2008年共做了40例此类手术，均达到1期愈合,病人的康复都十分令人满意。现将其手术配合报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男27例，女13例;年龄22岁～65岁;股骨颈骨折合并股骨干骨折20例，股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折13例，股骨粗隆下骨折合并股骨干骨折7例，皆因外伤。
1.2 术前准备
1.2.1 术前访视 针对病人的具体心理状态进行术前心理疏导和宣教，取得病人信任，增强其战胜恐惧心理的信心，让病人了解手术的必要性和可行性，检查病人皮肤情况,并通过查阅病历和与医生沟通,为手术做好充分准备。
1.2.2 手术室设备及物品准备 选择100级洁净手术间，骨科专用手术床、c臂机、石膏牵引床、麻醉架、托手板及支手木板，并检查确保其处于功能正常运行状态。手术器械包为骨科常规器械包(肢体器械)，必要时加上钢板固定加。带锁髓内钉器械要严格高压蒸汽灭菌，并做到双消毒。电钻要提前充好电，并准备2个以上，确保手术能顺利完成。一次性物品则为常规的吸引器管和头，23#刀片和11#刀片、灯把套、n外薄膜、护垫、明胶、60 ml注射器、18#硅胶引流管、手套、棉垫等。
1.3 手术配合
1.3.1 麻醉方法 均采用全身麻醉,积极配合麻醉师工作，提前用18#～20#留置针建好静脉通路，并准备好吸引器。
1.3.2 病人体位 病人仰卧;c臂机置于床尾对准患肢骨折处;石膏床程v字形置于床尾;健肢外展45°～60°并稍微弯曲;患肢水平位轻度内收;会阴柱用棉垫包裹，保护好会阴，防止挤压;患侧上肢用包布包好吊于麻醉架上;健侧上肢用支手板托住，并用包布固定;床升至石膏床高度,患肢对应的地上放好护垫。
1.3.3 手术过程 常规消毒铺巾。先在c臂透视下牵引结合手法复位，将股骨干骨折初步功能复位，助手予以维持。术者在股骨大转子梨状窝处用开口器开口,然后按ao标准操作开髓[3]，术中扩髓宜凭手感和影像监测,置入导引针通过股骨干骨折处至股骨髁部，选择长度直径合适的gk钉(术前通过模板技术估计髓内钉的直径长度)，用非扩髓技术将gk钉击入股骨髓内以固定股骨干骨折。40例用闭合复位技术均复位成功。保持股骨颈干角130°左右，通过插入手把上的导向孔，用2枚近端交锁钉以130°角钉入股骨颈内固定股骨近端骨折，交锁钉钉头距股骨头软骨面≥0.5 cm，最后用徒手瞄准方法打入1枚或2枚远端交锁钉，冲洗伤口，放置引流管,逐层缝合。
1.4 结果 40例手术进行顺利,配合满意，近端骨折均愈合，1例股骨头坏死未作特殊处理，均无伤口感染。
2 体会
2.1 手术器械的灭菌监测 gk钉内固定术是小切口的微创手术，整个过程无菌技术要求非常严格，感染率必须<2%，所有手术器械均须严格清毒并妥善维护,以便整个手术顺利进行。
2.2 器械护士标准 术前备齐物品。此手术特点是出血多、上台人员多,所以除准备必要的敷料器械外，还应多准备开刀衣、双纱、棉垫、手套等。掌握手术的体位及铺单。术前根据体位切口认真思考铺单方式和顺序，必要时与巡回老师讨论，以便操作准确流畅。 业务操作熟练，熟悉骨科解剖,主动了解内固定器械的原理和固定方式。掌握手术步骤及要领,无菌操作严格要求，熟悉所有器械的名称、用途,不要丢失或混淆骨科器械，防止为繁忙的手术带来不便。传递器械积极、主动,配合默契，以免延误时间。内固定植入前,协助检查编码。术毕认真清点并清洗器械。此外，还要监督台上医生无菌操作,以便及时指出和更正。
2.3 巡回护士的标准 术前尽量了解手术方式，以便确定体位和手术床。 严格控制手术间的温度和温度,严格执行“三查七对”制度、手术病人核查制度、手术病人物品交接制度、手术风险评估制度。骨科是全外科进修医生最多的科室，所以巡回护士要多一双眼、多一双手、多一个口,从摆放体位到消毒铺单全程监督指导。严格执行手术室参观制度,积极主动配合麻醉师监测生命体征。摆体位时注意保护病员骨突部位。术前用药时要见医嘱和皮试结果。扩髓过程中出血多时要严格观察生命体征，积极补液,随时做好输血准备。手术中尽量不要离开手术间，手术一开台，清点完物品后，马上准备配合公司人员开台。然后开启内固定装置或核对产品编码。一定要与医生共同校对内固定物的编码,并认真、准确地记录。术中吸引器很容易被骨屑堵塞，出血多需取血。加上手术需要随时都可能添加器械物品等，所以必须离开应与麻醉师和手术医生取得联系。认真管理好手术间，不能随意走动,保持整个手术间安静、整洁、有序。在c臂使用中，随时保持c臂套不被污染，指导操作人员正确使用c臂机。
2.4 注意事项 为了保证液体通畅,最好在健侧上肢建立静脉通路; 使用抗生素前认真核对药物的名称、剂量、皮试情况,应在麻醉平稳后尽快输入，一般在切开皮肤前输完。输入时间10 min～15 min。如果用气囊止血带，应在上驱血带之前输完。整个手术过程都在c臂监测下进行,术者都应穿上防护铅衣;手术台上要合理使用n外薄膜,以免血液污染手术间;合理使用一次性护垫,保护地面和石膏床免受污染。c臂x光机的使用规则:①每日手术开始前用消毒巾擦拭一遍。②手术结束后保持机器清洁，双液晶屏用包布保护，c形臂透视头用专用套保护。③勿将插头插在气塔上，检查电源线、连接线是否盘好并挂于背面，检查脚踏开关线是否缩回机器内，并保证专业插板与机器同在。④检查c臂是否保持在功能位(大头在上，小头在下，c臂位置放在最低、最后)，并靠边放置。⑤连接线的接头是重点保护部位，连接时检查接口是否吻合，取下时不能摔碰，必须立即盘好挂于背面。⑥严禁将溶液、重物放在机器上，严禁强行关机。⑦用金属床照c臂时，要用等电线连接c臂机和床，否则电压差有可能烧伤病人。
【参考文献】
[1] 李少华.交锁髓内钉治疗四肢长骨骨折[j].中医正骨,2006,18(10):756.
[2] klemn kw,borner ocking nailing of complex fracture of the femur and tibia[j].clin orthop,1986,212:89.
[3] 荣国威.骨科内固定[m].北京：人民卫生出版社，1995：231232.
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