【关键词】 人工关节置换术；护理
随着康复医学的发展，人们逐渐认识到对患病和损伤的机体，不仅仅是消除病因、治愈创伤，而应该注意提高其活动功能，改善生活自理能力，重新参加社会。人工关节置换术是近20年矫形外科发展进步非常快的领域之一，它具有解除疼痛、纠正畸形，恢复功能的效果，几乎全身活动关节均可被置换，但应用比较广泛的还是人工髋关节和膝关节。我科2007年7月至2009年7月共收治关节置换术患者48例，报告如下。
1 临床资料
本组48例，男30例,女18例；年龄65~88岁，平均年龄77.3岁；其中膝关节置换者13例，人工股骨头置换者21例，人工全髋关节置换者14例。术后无感染患者。患者均满意，伤口愈合出院。按吴之康［1］的功能评定法对髋关节患者进行术后评估，优良32例，优良率91.4％。按baily评分系统［2］对膝关节置换术后评分，良8例，可4例，差1例。
2 护理
2.1 术后急性期护理
（1）观察生命体征的变化及引流管是否通畅，必要时记录24~48 h出入量，伤口负压引流管应固定于低于伤口30 cm处，保持引流通畅及负压状态。密切观察引流液性质、量及颜色，及早发现出血征兆；每日更换引流瓶，引流液每日总量低于50 ml可给予拔管。观察局部有无红肿、皮温等急性炎症表现，若切口肿胀明显伴静止痛和高热时应及时报告医生。术后带有尿管者，将尿袋固定在床旁低于患者耻骨联合处，24 h后开始定时关闭尿管，训练自主排尿功能。留置尿管期间嘱患者多饮水，女患者给予每日清洗会阴部，防止泌尿系感染。尿管应术后第2天拔除。（2）人工全髋关节置换术的患者术后患肢保持外展中立位，两腿之间放置外箱，以防脱位。人工全膝关节置换术的患者术后膝关节保持过伸位（0度），两腿平放在床铺上，不垫软枕，以防加重膝关节屈曲弯缩，协助患者翻身时，应避免压迫患肢，影响血运，膝关节置换术者，尽量翻向健侧，人工全髋关节置换术应尽量翻向患侧，防止外旋、内收动作。
2.2 并发症的预防及护理
（1）感染：术后感染是人工髋关节置换术最严重的并发症之一。感染一般分为浅层和深层感染。浅层感染表现为切口外红肿热痛，凹陷性水肿；深层感染多发生在1周后，一般表现为体温37.5~39℃，轻微疼痛或无痛，白细胞血沉加快80~100 mm,皮肤破溃流出液体形成窦道。（2）患肢深静脉血栓及肺动脉栓塞：此并发症很少发生，一旦发生严重则可引起肺动脉栓塞致死亡，小栓塞则引起肺部梗死。发生原因为患肢活动少，关节血肿，压迫静脉回流不畅，血流变慢所至。应注意观察患肢有无肿胀、压痛，如发现下肢有静脉血栓形成，应早处理，给予抬高患肢，静脉滴注低分子右旋糖酐，口服阿斯匹林等。预防方法为患肢及早进行主动和被动的活动。（3）肺炎：老年患者伴有慢性气管炎咳嗽者，术后卧床很容易发生肺部感染，因此要注意保暖、叩背，鼓励患者多作深呼吸和咳嗽，必要时遵医嘱给予雾化吸入。（4）褥疮：按时按摩骶尾部及其他骨突出部位，并保持床铺的平整和干燥。（5）脱位：此并发症多发生在人工全髋关节置换术的患者，其表现为患肢疼痛，活动受限，肢体短缩和伤口处畸形。预防措施为患肢必须保持外展中立位，必要时可行皮牵引。
2.3 功能锻炼
（1）人工全髋关节置换术：患者术后第1天开始进行股四头肌静止性收缩，足趾及踝关节的背屈运动。2周后作滑板练习，角度由小到大，从30°开始，主要为锻炼大腿的内收肌。无骨水泥固定者术后6周可扶拐下地活动。有骨水泥固定者术后2~3周可扶拐下地活动。人工全髋关节翻修者术后3个月可扶拐下地活动。（2）人工全膝关节置换术：患者术后第1天开始进行股四头肌静止性收缩，足趾及踝关节的背屈运动。伤口负压引流管拔除后即可在cpm的帮助下开始练习屈膝运动。人工单膝关节置换者术后1周即可在助行器的帮助下下床活动。人工双膝关节置换者术后2~3周即可在助行器的帮助下下床活动。
2.4 出院前指导
嘱患者出院后继续功能锻炼，全膝关节置换者加强关节活动度。最大限度恢复生活功能。锻炼顺序可遵循站立蹲（3个月后）的原则。向患者交代复查时间，一般为术后1个月，3个月，6个月，1~2年。全髋关节置换术者出院后须向家属交代清楚，要保持腿的中立和外展位［3］。6个月不能交叉双腿；不能坐低沙发和矮椅子；坐在椅子上时不可将身体前倾；不可弯腰拾东西；不能在床上屈膝；不能参加除散步以外的任何运动；发现有感染或其他不适症状及时到医院就诊。
3 讨论
康复不仅与疾病本身和手术操作技术有关,还与患者的心理、精神状态及对康复治疗依从性密切相关。由于股骨颈骨折,股骨头缺血坏死,膝关节oa及创伤性关节炎等患者除有疼痛还存在运动功能障碍。患者入院后会不同程度地表现出对手术的恐惧和术后疗效的担忧等心理,因此时应予以适当心理护理。护士应耐心细致个性化对患者进行心理护理,配合手术医生做好心理抚慰,给予他们精神上的支持,帮助他们消除顾虑,以积极乐观的态度配合治疗和功能锻炼,以利于功能恢复，达到最佳治疗效果。
术后急性期护理是术后护理的关键之一，功能锻炼可增加肌力,有利于关节稳定。术后的早期锻炼可以改善和增加局部血液循环,增加肌肉力量,预防肌腱及关节囊粘连和挛缩,软化瘢痕,恢复关节和肢体的功能,满足日常生活动作及部分社会活动参与的需要。但在进行康复训练时,应指导患者循序渐进,因关节置换术的患者常有较长期的关节疼痛、畸形及功能障碍,关节周围软组织挛缩及骨关节僵硬,患者的功能水平只能逐渐提高,切忌操之过急,以免发生不应有的损伤。
【参考文献】
1 吴之康．关于髋关节置换术后疗效评定．中华外科杂志，1982，20：250.
2 蒋协远，王大伟主编.骨科临床疗效评价标准．第1版.北京：人民卫生出版社，2005.180.
3 杜克，王守志主编.骨科护理学.第1版.北京：人民卫生出版社，2000.698703.
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