【摘要】 目的：观察非体外循环冠状动脉旁路移植术中的血流动力学变化,探讨维持血流动力学稳定的管理措施。方法：从我院择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术的病人中选择60例病人。在围手术期记录以下各时间点的血流动力学数值:诱导后15min (t1)、前降支吻合时(t2)、左回旋支吻合时(t3)、右冠状动脉吻合时(t4)、术毕(t5)。结果：吻合前降支时, 除心脏指数(ci)较基础值（诱导后15min）轻度下降，平均肺动脉压(mpap)和肺循环阻力( pvr)较基础值轻度升高外(p均<0.05), 其他指标无明显改变。吻合右冠状动脉时, ci较基础值明显下降, 心率(hr)、中心静脉压(cvp)、mpap 、pvr明显升高，体循环阻力(svr) 轻度升高(p均<0.05)。吻合左回旋支时, ci、平均动脉压(map)、右心室射血分数(rvef)较基础值显著下降，hr、 cvp、mpap 、svr、pvr、肺毛细血管楔压( pcwp)较基础值明显升高(p均<0.05)。术毕各指标趋于正常,hr明显升高, mpap和pvr稍升高,ci较术前明显升高(p<0.05)。结论：非体外循环冠状动脉旁路移植术中opcab吻合前降支时对血流动力学影响较小, 而吻合右冠状动脉和左回旋支时对血流动力学有明显的影响, 术毕各血流动力学指标趋于正常, 心脏功能有改善。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术，非体外循环;血压；心率
characteristic of hemodynamic changes and management during offpump coronary artery bypass graftingqi xingyi， hu qiangfu, huang weiqingdepartment of anesthesiology， wuhan asia heart hospital,wuhan, hubei,430022, chinaabstract：objective:to analyze the characteristic of hemodynamic changes in different anastomosis sites during offpump coronary artery bypass grafting（opcabg）, and investigate the appropriate management for maintaining hemodynamic s:sixty patients were selected in the study from undergoing selective opcabg in namic measurements were recorded from the following five aspects : 15 min after induce(t1)，anastomosis of the left anterior descending artery (lad t2), the left circumflex coronary (lcx t3)， the right coronary artery(rca t4) and the last one before closing thoracic(t5).results:hemodynamics changed when lad were anastomosed with lower degree decrease of cardiac index (ci), lower degree increase of mpap and pvr(p<0.05 all).hemodynamics changed when rca were anastomosed with significantly decrease of ci, significantly increase of hr,cvp,mpap,pvr， lower degree increase of svr (p<0.05 all).hemodynamics changed when lcx were anastomosed with observably decrease of ci,right ventricular ejection fraction(rvef) and map, significantly increase of hr,cvp,mpap,pvr,pcwp,svr (p<0.05 all).hemodynamics tended to be stable and ci improved at the end of sion:there are no or little hemodynamic changes during the lad be anastomosed in opcabg, while hemodynamic changed significantly during lcx, rca be namics become stable and ci improves after operation
key words：coronary artery bypass grafting,offpump;blood pressure;heart rate
近年来,随着冠状动脉旁路移植术的广泛开展,人们对其血流动力学及病理生理变化的认识更加深入。非体外循环冠状动脉旁路移植术(opcabg)与常规体外循环冠状动脉旁路移植术(cabg)比较有很多优点,如不激活补体和炎症系统,不消耗凝血因子和血小板,血细胞破坏减少,可降低围手术期用血量,降低住院费用等等[ 1～3]。但由于opcab术中为了更好地吻合冠状血管，需要有选择地暴露和固定需要吻合的目标冠状血管，因此血流动力学波动难以避免，有时会导致严重的后果，术中减少其变化是手术成功的关键。我们通过观察60例opcab患者血流动力学指标的变化,以期发现术中血流动力学变化特点, 探讨维持术中血流动力学稳定的管理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院60例择期接受opcab的冠心病患者,男43例,女17例，年龄(65±7)岁,术前心功能ⅱ～ⅲ级，超声心动图:左室射血分数(lvef)0.42～0.52,平均0.47。排除：合并室壁瘤、中度及重度瓣膜病变、术前1个月内发生心肌梗塞、lvef≤0.4、非首次cabg的患者。其中2支血管病变7例, 3支血管病变53例，合并高血压病史52例, 心肌梗塞史32例, 糖尿病史35例, 脑梗塞2例。
1.2 麻醉方法
术前每日口服β-阻滞药或/和钙通道阻滞药至手术日晨，术前1 h口服地西泮10mg,术前30min肌注吗啡10mg、长托宁1mg充分镇静，入手术室后常规面罩吸氧，监测心电图(ecg)和脉搏血氧饱和度(spo2),持续监测心率(hr)、心律和st段变化,外周静脉和桡动脉穿刺置管。常规依托咪酯（0.3mg/kg）、咪唑安定（0.03～0.05mg/kg）、维库溴铵（0.15mg/kg）和芬太尼（5～10μg/kg）麻醉诱导。气管插管后麻醉维持采用静吸复合,吸入浓度2%的七氟醚，以芬太尼和丙泊酚持续静脉输注维持麻醉。麻醉后行右颈内静脉穿刺置入swan-ganz导管及三腔静脉导管，经口置入食道超声（tee）探头。术中使用变温毯,保持37℃恒温。术中自体血回收,维持血细胞压积（hct）>30%。在离断乳内动脉之前,静脉予肝素200u/kg,维持全血活化凝血时间(act)大于300秒。血管吻合结束后,用鱼精蛋白中和肝素(1∶1),使act恢复至术前水平。胸部正中切口, 取左乳内动脉和大隐静脉备用。吻合顺序: 先吻合心脏前壁血管, 再吻合侧壁血管, 最后吻合后壁血管。心脏固定器(octopus)为medtronic公司生产。辅以体位、液体治疗、血管活性药物、保持血流动力学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心肺脑肾和血液五大保护，促使病人早期拔管。
1.3 监测指标
于麻醉诱导后15min(t1)、前降支吻合时(t2)、左回旋支吻合时(t3)、右冠状动脉吻合时(t4)、术毕(t5)各时间点记录心率(hr)、平均动脉压(map)、中心静脉压(cvp)、平均肺动脉压(mpap) 、肺毛细血管楔压(pcwp) 、心脏指数(ci) 、体循环阻力(svr) 、肺循环阻力(pvr)和右室射血分数(rvef) 。
1.4 统计方法
计量资料以均数±标准差(±s)表示。统计分析采用spss11.5统计软件包，各个时间点的比较采用方差分析。p<0.05为差异有显著性,
2 结 果
本组60例病人均按术前计划在非体外循环下顺利完成了心脏的完全再血管化。手术时间为(210±27)min,输液量(1600±425)ml,尿量(680±260)ml,出血量(420±150)ml。所有病人术中体温均保持36.0℃以上。病人均未输异体血,整个术中所有病人的血红蛋白含量都大于9.0g/l。每个吻合口的手术时间大约需要10～15min。共记录了60个左前降支（lad）, 58个右冠状动脉（rca）, 55个左回旋支（lcx）的血流动力学数据。每例患者移植血管支数平均为（3.1±0.7）支。3例患者心电图记录到有意义的st段改变，所有患者均无围术期心肌梗塞。
行前降支冠状动脉远端吻合时, ci较基础值（诱导后15 min）轻度下降，mpap和pvr较基础值轻度升高，差异有显著性(p<0.05), 因无明显心脏搬动，其他血流动力学指标都没有明显改变。行右冠状动脉远端吻合时, ci较基础值明显下降, hr、cvp、mpap、pvr、svr明显升高(p均<0.05)。行左回旋支冠状动脉远端吻合时, ci、map、rvef较基础值显著下降，hr、cvp、mpap、pcwp、svr、pvr较基础值明显升高(p<0.05)。术毕各血流动力学指标趋于正常,hr明显升高, mpap和pvr稍升高,ci较术前升高，差异有显著性(p均<0.05)。表1 60例非体外循环冠状动脉旁路移植手术术中血流动力学变化(略)注：与诱导后15 min相比#p<0.05。
3 讨 论
opcabg由于不用体外循环,简化了手术操作,缩短了手术时间,避免了体外循环带来的损害,可获得与体外循环下cabg同样的效果，现在应用越来越普遍,而且适应证拓宽,尤其对于高危患者更有其优越性[4，5]。opcabg术中为充分显露靶血管对心脏的提升和翻转，固定器的放置，以及靶血管分流器的置入，都会影响心脏功能和血流动力学的稳定, 尤其是对于心功能较差者,可导致急剧的心排血量下降和血压降低,严重者可导致心律紊乱及心跳骤停。因此,术中维护血流动力学稳定对于opcabg手术的成功至关重要。
运用opcabg一般首先完成前降支的吻合,这是由于前降支分布区域的重要性及前降支显露良好,无需过多地搬动心脏, 各心腔几何结构无大幅度改变,对血流动力学影响较小。本组病人行前降支冠状动脉远端吻合时, ci较基础值轻度下降，mpap和pvr较基础值轻度升高，血流动力学变化不大。前降支吻合完后，左室血供增加，可视心脏状况予多巴胺3～5μg/kg·min 持续泵入以增加心肌收缩力，改善血流动力学。行右冠状动脉远端吻合时, ci较基础值明显下降, hr、cvp、mpap 、pvr明显升高，svr 轻度升高，但比吻合lcx 时的变化幅度要小。其原因主要是心脏左旋、心尖抬高, 造成三尖瓣的部分梗阻和固定器对右室后壁心肌的直接压迫, 心脏垂直位所致的右心室舒张性充盈障碍, 顺应性下降, 肺阻力增加，右心收缩功能较差, 肺血流量和心输出量（co）减少，为了维持co, hr代偿性增加。tredelenburg体位使血液重分布,增加回心血量,改善前负荷,同增加的hr一起,补偿心肌收缩力下降引起的co降低。mathison等[6]报道血流动力学衰减的主要原因是右心室舒张功能受损，导致co下降。行左回旋支冠状动脉远端吻合时, 血流动力学波动最明显，同基础值相比,rvef显著降低, ci、map显著下降，hr、cvp、mpap、pcwp、svr、pvr明显升高，可能由于在进行吻合时,左室受到压迫,但左室较厚,此时右室也受压,心室壁较薄,进而引起右室功能明显下降。说明在进行回旋支吻合时,右心功能受到较大影响。经食道超声(tee)监测显示,此时室间隔移向左侧,左室无扩张,右室小部分被挤压,这些改变都符合右室舒张功能受损的诊断。对于大心脏者,在搬动时尤其是进行回旋支吻合时,应打开右侧胸膜腔为右心提供足够的空间。另外,体位的变化对于维持右心功能也是非常重要的,在进行回旋支吻合时, trendenburg体位对于维持血压及暴露血管非常重要。我们同时观察到,如果固定器应用后,血压经反复药物调整后仍旧较低,可先心脏回位,等血流动力学指标稳定后再行固定,如此反复几次可使绝大多数病人得以耐受。对于严重的左心功能不全的患者,术前应提倡应用主动脉内气囊泵（iabp）以保证防止因为左心功能不全引起右心的衰竭。另外shane等[7]应用三维超声动图重建技术观察到opcabg术中,暴露各支冠脉时都发生了二尖瓣变形,引起功能性二尖瓣狭窄或加重原有二尖瓣返流,最终引起sv下降,所以,二尖瓣关闭不全也是可能原因之一。同心电图相比, tee观察心肌缺血更敏感,当冠状动脉被暂时阻断时, tee可以观察到局部心室壁的运动异常。这种运动异常在恢复灌注后30min基本消失。持续存在的新出现的室壁运动异常通常提示搭桥的冠状动脉的通畅度不佳[8]。
影响术中血流动力学变化的因素主要有冠状动脉病变部位及程度、心功能、心肌氧供耗平衡状态、心脏体位的变化等。冠心病病人的心肌氧供、氧耗平衡处于边缘状态，冠脉储备能力差，只有降低心肌氧耗，才能保持心肌氧供耗的平衡。控制心率、血压极其重要。术中心率一般小于70次/min，控制适当水平的血压，血压过低不能保证心肌的氧供，过高增加心脏的后负荷，增加心脏的氧耗。故应尽可能维持和改善其平衡状态。tee可随时观察心脏的形态学及血流动力学变化，配合持续心电图s-t段分析，可及时发现心脏缺血。对重症择期手术患者，充分的术前心功能调整，代偿性扩大的心脏常可明显缩小，而且大部分患者的心功能状态和射血分数都会有一定程度的改善。可见术中密切观察心脏状况，控制液体平衡，及时发现心肌缺血，正确应用药物辅助，opcabg是安全可行的。
【参考文献】
characteristic of hemodynamic changes and management during offpump coronary artery bypass grafting
qi xingyi， hu qiangfu, huang weiqing
department of anesthesiology， wuhan asia heart hospital,wuhan, hubei,430022, china
abstract：objective:to analyze the characteristic of hemodynamic changes in different anastomosis sites during offpump coronary artery bypass grafting（opcabg）, and investigate the appropriate management for maintaining hemodynamic s:sixty patients were selected in the study from undergoing selective opcabg in namic measurements were recorded from the following five aspects : 15 min after induce(t1)，anastomosis of the left anterior descending artery (lad t2), the left circumflex coronary (lcx t3)， the right coronary artery(rca t4) and the last one before closing thoracic(t5).results:hemodynamics changed when lad were anastomosed with lower degree decrease of cardiac index (ci), lower degree increase of mpap and pvr(p<0.05 all).hemodynamics changed when rca were anastomosed with significantly decrease of ci, significantly increase of hr,cvp,mpap,pvr， lower degree increase of svr (p<0.05 all).hemodynamics changed when lcx were anastomosed with observably decrease of ci,right ventricular ejection fraction(rvef) and map, significantly increase of hr,cvp,mpap,pvr,pcwp,svr (p<0.05 all).hemodynamics tended to be stable and ci improved at the end of sion:there are no or little hemodynamic changes during the lad be anastomosed in opcabg, while hemodynamic changed significantly during lcx, rca be namics become stable and ci improves after operation
key words：coronary artery bypass grafting,offpump;blood pressure;heart rate
近年来,随着冠状动脉旁路移植术的广泛开展,人们对其血流动力学及病理生理变化的认识更加深入。非体外循环冠状动脉旁路移植术(opcabg)与常规体外循环冠状动脉旁路移植术(cabg)比较有很多优点,如不激活补体和炎症系统,不消耗凝血因子和血小板,血细胞破坏减少,可降低围手术期用血量,降低住院费用等等[ 1～3]。但由于opcab术中为了更好地吻合冠状血管，需要有选择地暴露和固定需要吻合的目标冠状血管，因此血流动力学波动难以避免，有时会导致严重的后果，术中减少其变化是手术成功的关键。我们通过观察60例opcab患者血流动力学指标的变化,以期发现术中血流动力学变化特点, 探讨维持术中血流动力学稳定的管理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院60例择期接受opcab的冠心病患者,男43例,女17例，年龄(65±7)岁,术前心功能ⅱ～ⅲ级，超声心动图:左室射血分数(lvef)0.42～0.52,平均0.47。排除：合并室壁瘤、中度及重度瓣膜病变、术前1个月内发生心肌梗塞、lvef≤0.4、非首次cabg的患者。其中2支血管病变7例, 3支血管病变53例，合并高血压病史52例, 心肌梗塞史32例, 糖尿病史35例, 脑梗塞2例。
1.2 麻醉方法
术前每日口服β-阻滞药或/和钙通道阻滞药至手术日晨，术前1 h口服地西泮10mg,术前30min肌注吗啡10mg、长托宁1mg充分镇静，入手术室后常规面罩吸氧，监测心电图(ecg)和脉搏血氧饱和度(spo2),持续监测心率(hr)、心律和st段变化,外周静脉和桡动脉穿刺置管。常规依托咪酯（0.3mg/kg）、咪唑安定（0.03～0.05mg/kg）、维库溴铵（0.15mg/kg）和芬太尼（5～10μg/kg）麻醉诱导。气管插管后麻醉维持采用静吸复合,吸入浓度2%的七氟醚，以芬太尼和丙泊酚持续静脉输注维持麻醉。麻醉后行右颈内静脉穿刺置入swan-ganz导管及三腔静脉导管，经口置入食道超声（tee）探头。术中使用变温毯,保持37℃恒温。术中自体血回收,维持血细胞压积（hct）>30%。在离断乳内动脉之前,静脉予肝素200u/kg,维持全血活化凝血时间(act)大于300秒。血管吻合结束后,用鱼精蛋白中和肝素(1∶1),使act恢复至术前水平。胸部正中切口, 取左乳内动脉和大隐静脉备用。吻合顺序: 先吻合心脏前壁血管, 再吻合侧壁血管, 最后吻合后壁血管。心脏固定器(octopus)为medtronic公司生产。辅以体位、液体治疗、血管活性药物、保持血流动力学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心肺脑肾和血液五大保护，促使病人早期拔管。
1.3 监测指标
于麻醉诱导后15min(t1)、前降支吻合时(t2)、左回旋支吻合时(t3)、右冠状动脉吻合时(t4)、术毕(t5)各时间点记录心率(hr)、平均动脉压(map)、中心静脉压(cvp)、平均肺动脉压(mpap) 、肺毛细血管楔压(pcwp) 、心脏指数(ci) 、体循环阻力(svr) 、肺循环阻力(pvr)和右室射血分数(rvef) 。
1.4 统计方法
计量资料以均数±标准差(±s)表示。统计分析采用spss11.5统计软件包，各个时间点的比较采用方差分析。p<0.05为差异有显著性,
2 结 果
本组60例病人均按术前计划在非体外循环下顺利完成了心脏的完全再血管化。手术时间为(210±27)min,输液量(1600±425)ml,尿量(680±260)ml,出血量(420±150)ml。所有病人术中体温均保持36.0℃以上。病人均未输异体血,整个术中所有病人的血红蛋白含量都大于9.0g/l。每个吻合口的手术时间大约需要10～15min。共记录了60个左前降支（lad）, 58个右冠状动脉（rca）, 55个左回旋支（lcx）的血流动力学数据。每例患者移植血管支数平均为（3.1±0.7）支。3例患者心电图记录到有意义的st段改变，所有患者均无围术期心肌梗塞。
行前降支冠状动脉远端吻合时, ci较基础值（诱导后15 min）轻度下降，mpap和pvr较基础值轻度升高，差异有显著性(p<0.05), 因无明显心脏搬动，其他血流动力学指标都没有明显改变。行右冠状动脉远端吻合时, ci较基础值明显下降, hr、cvp、mpap、pvr、svr明显升高(p均<0.05)。行左回旋支冠状动脉远端吻合时, ci、map、rvef较基础值显著下降，hr、cvp、mpap、pcwp、svr、pvr较基础值明显升高(p<0.05)。术毕各血流动力学指标趋于正常,hr明显升高, mpap和pvr稍升高,ci较术前升高，差异有显著性(p均<0.05)。表1 60例非体外循环冠状动脉旁路移植手术术中血流动力学变化(略)注：与诱导后15 min相比#p<0.05。
3 讨 论
opcabg由于不用体外循环,简化了手术操作,缩短了手术时间,避免了体外循环带来的损害,可获得与体外循环下cabg同样的效果，现在应用越来越普遍,而且适应证拓宽,尤其对于高危患者更有其优越性[4，5]。opcabg术中为充分显露靶血管对心脏的提升和翻转，固定器的放置，以及靶血管分流器的置入，都会影响心脏功能和血流动力学的稳定, 尤其是对于心功能较差者,可导致急剧的心排血量下降和血压降低,严重者可导致心律紊乱及心跳骤停。因此,术中维护血流动力学稳定对于opcabg手术的成功至关重要。
运用opcabg一般首先完成前降支的吻合,这是由于前降支分布区域的重要性及前降支显露良好,无需过多地搬动心脏, 各心腔几何结构无大幅度改变,对血流动力学影响较小。本组病人行前降支冠状动脉远端吻合时, ci较基础值轻度下降，mpap和pvr较基础值轻度升高，血流动力学变化不大。前降支吻合完后，左室血供增加，可视心脏状况予多巴胺3～5μg/kg·min 持续泵入以增加心肌收缩力，改善血流动力学。行右冠状动脉远端吻合时, ci较基础值明显下降, hr、cvp、mpap 、pvr明显升高，svr 轻度升高，但比吻合lcx 时的变化幅度要小。其原因主要是心脏左旋、心尖抬高, 造成三尖瓣的部分梗阻和固定器对右室后壁心肌的直接压迫, 心脏垂直位所致的右心室舒张性充盈障碍, 顺应性下降, 肺阻力增加，右心收缩功能较差, 肺血流量和心输出量（co）减少，为了维持co, hr代偿性增加。tredelenburg体位使血液重分布,增加回心血量,改善前负荷,同增加的hr一起,补偿心肌收缩力下降引起的co降低。mathison等[6]报道血流动力学衰减的主要原因是右心室舒张功能受损，导致co下降。行左回旋支冠状动脉远端吻合时, 血流动力学波动最明显，同基础值相比,rvef显著降低, ci、map显著下降，hr、cvp、mpap、pcwp、svr、pvr明显升高，可能由于在进行吻合时,左室受到压迫,但左室较厚,此时右室也受压,心室壁较薄,进而引起右室功能明显下降。说明在进行回旋支吻合时,右心功能受到较大影响。经食道超声(tee)监测显示,此时室间隔移向左侧,左室无扩张,右室小部分被挤压,这些改变都符合右室舒张功能受损的诊断。对于大心脏者,在搬动时尤其是进行回旋支吻合时,应打开右侧胸膜腔为右心提供足够的空间。另外,体位的变化对于维持右心功能也是非常重要的,在进行回旋支吻合时, trendenburg体位对于维持血压及暴露血管非常重要。我们同时观察到,如果固定器应用后,血压经反复药物调整后仍旧较低,可先心脏回位,等血流动力学指标稳定后再行固定,如此反复几次可使绝大多数病人得以耐受。对于严重的左心功能不全的患者,术前应提倡应用主动脉内气囊泵（iabp）以保证防止因为左心功能不全引起右心的衰竭。另外shane等[7]应用三维超声动图重建技术观察到opcabg术中,暴露各支冠脉时都发生了二尖瓣变形,引起功能性二尖瓣狭窄或加重原有二尖瓣返流,最终引起sv下降,所以,二尖瓣关闭不全也是可能原因之一。同心电图相比, tee观察心肌缺血更敏感,当冠状动脉被暂时阻断时, tee可以观察到局部心室壁的运动异常。这种运动异常在恢复灌注后30min基本消失。持续存在的新出现的室壁运动异常通常提示搭桥的冠状动脉的通畅度不佳[8]。
影响术中血流动力学变化的因素主要有冠状动脉病变部位及程度、心功能、心肌氧供耗平衡状态、心脏体位的变化等。冠心病病人的心肌氧供、氧耗平衡处于边缘状态，冠脉储备能力差，只有降低心肌氧耗，才能保持心肌氧供耗的平衡。控制心率、血压极其重要。术中心率一般小于70次/min，控制适当水平的血压，血压过低不能保证心肌的氧供，过高增加心脏的后负荷，增加心脏的氧耗。故应尽可能维持和改善其平衡状态。tee可随时观察心脏的形态学及血流动力学变化，配合持续心电图s-t段分析，可及时发现心脏缺血。对重症择期手术患者，充分的术前心功能调整，代偿性扩大的心脏常可明显缩小，而且大部分患者的心功能状态和射血分数都会有一定程度的改善。可见术中密切观察心脏状况，控制液体平衡，及时发现心肌缺血，正确应用药物辅助，opcabg是安全可行的。
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