【摘要】 目的：研究窦性心率震荡(hrt)在慢性心力衰竭患者中的变化，探讨其临床意义。方法：选择慢性心力衰竭伴室性期前收缩(pvs)患者47例为a组，有pvs但无器质性心脏病者45例为b组。所有受试者均进行心脏超声及24h动态心电图(dcg)检测，计算hrt指标：震荡起始(to)、震荡斜率(ts)值及窦性心搏r-r间距的标准差(sdnn)。结果：a组的to、lvedd明显大于b组[(0.96±0.18)%∶(-2.81±3.12)%, (60.31±0.72)mm∶ (47.66±2.62)mm];ts, sdnn,左室射血分数(lvef)明显低于b组[(3.36±2.75)mm/rr ∶(9.18±6.16)mm/rr, (81.03±22.51)ms∶ (123.26±20.33)ms, (33.42±7.08)% ∶(63.88±4.89)%, p均<0.001]。to与lvef呈负相关(r=-0.174,p<0.05)，ts与lvef呈正相关(r=0.246,p<0.01)。结论：慢性心力衰竭患者心率震荡起始升高，震荡斜率下降，它可能成为评价慢性心力衰竭患者自主神经功能状态的重要指标。
【关键词】 心力衰竭，充血性;心率;心室功能
significance of heart rate turbulence for evaluating cardiac function in patient with congestive heart failure
sheng jingyu
abstract：objective:to study the significance of heart rate turbulence (hrt)on evaluation of cardiac function in patient with congestive heart s:a total of 47 patients with congestive heart failure and premature ventricular systole (pvs)were regard as group a，and 45 pvs controls without heart disease were regard as group b. the hrt [contain turbulence onset (to)and turbulence slope(ts)] and left ventricular ejection fraction (lvef)etc. were estimated in all s: (1) to，left ventricular end-diastolic dimension (lvedd)of group a were more than those of group b [(0.96±0.18)%∶(-2.81±3.12)%, (60.31±0.72)mm∶ (47.66±2.62)mm]; ts, sdnn, lvef were less than those of group b[(3.36±2.75)mm/rr ∶(9.18±6.16)mm/rr, (81.03±22.51)ms∶ (123.26±20.33)ms, (33.42±7.08)% ∶(63.88±4.89)%, p<0.001 all]; (2)to was negatively correlated with lvef(r=-0.174,p<0.05),ts was positively correlated with lvef(r=0.246,p<0.01). conclusion:turbulence onset increase and turbulence slope decrease in chf patients, it may be significant index evaluating autonomic nerves function.
key words：heart failure, congestive; heart rate; ventricular function
慢性心力衰竭(chf)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。患者存在低灌注，低搏出，心肌重构，心肌感受器末端变形、受损，自主神经对心脏调节的失衡。1999年schmidt[1]提出的心率震荡(heart rate turbulence,hrt)是新近发现的一种与恶性心脏事件有密切关系的心电现象，主要反映心脏自主神经功能状态，其异常是心源性猝死强有力的预测因子[2]。本研究旨在探讨chf患者hrt的变化及其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年8月～2008年5月在我院住院，有完整资料的chf伴室性期前收缩(pvs)患者47例(a组)，男27例，女20例，年龄30～78，平均(63.48±12.58)岁。其中：扩张型心肌病11例，缺血性心肌病25例，高血压性心脏病5例，心脏瓣膜病3例，肺心病3例。依nyha标准，心功能分级为ⅱ～ⅳ级，并符合以下标准：心脏彩超左室射血分数(lvef)<50% 和/或左室舒张末径(lvedd)>55mm。排除以下情况：心房颤动、心房扑动、二度或完全性房室传导阻滞(avb)、起搏器依赖和无pvs者，以及严重肝、肾功能不全，肿瘤，糖尿病，甲状腺疾病，电解质紊乱，自主神经疾病，服用影响自主神经和抗心律失常药物者。选择同期在我院体检中发现有pvs而无器质性心脏病者45例做对照组(b组)，男27例，女18例，年龄31～75，平均(64.76±12.47)岁。b组入选标准为：① 无糖尿病，高血压，器质性心脏病，肝、肾疾病史;②实验室检查：血肌酐，血糖，血脂，血钾、钠、氯、钙等浓度无异常;③动态心电图(dcg)检查前1周内患者未服用影响自主神经和抗心律失常药物。
1.2 心脏彩超
所有受试者3d内均接受美国惠普hp5500彩色多普勒超声诊断仪检查。探头频率为2～4mhz。采用改良simpson法测量左室收缩末期容积(lvesv)、左室舒张末期容积(lvedv)及lvedd。并计算lvef值，每个参数均取连续3个心动周期的平均值。
1.3 动态心电图
美国彩色跟踪dcg：为世纪3000型，12导联dcg.v2;2.04 hrt分析软件。
1.3.1 hrt检测：病人在dcg检查前均洗澡清洁皮肤，然后粘贴电极，48 h内做24h dcg检测，计算震荡起始(to)和震荡斜率(ts)。to为pvs代偿间期后的前2个窦性心律的r-r间距的均值减去pvs前的2个窦性心律的r-r间距均值，再除以后者，计算公式为：to：[(r-r1+r-r2)-(r-r-1+r-r-2)]/(r-r-2+rr-1)×100%。r-r1、r-r2代表pvs后的前两个窦性心律r-r间距值，r-r-1与r-r-2 代表pvs前的两个窦性心律r-r间距值。ts测定：首先测定pvs后前20个窦性心律的r-r间距，并以r-r间距为纵坐标，以r-r间距的序号为横坐标，绘制r-r间距值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的r-r值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为ts的结果[1]。
1.3.2 24 h窦性心搏r-r间距的标准差(sdnn)测定：采用美国century dcg分析系统，连续检测24h心电信号，采用人机对话的方式剔除异位心律和伪差，借助软件计算获得时域指标：24h sdnn。
1.4 统计学处理
用spss 10.1软件进行资料统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，相关分析采用直线相关和回归检验。p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 两组一般资料比较
a组与b组的一般资料均无差异性，见表1。表1 室性期前收缩两组一般资料比较(略)注：a组：心力衰竭伴室性期前收缩组;b组：有室性期收缩但无器质性心脏病组。下同。
2.2 两组各指标的比较
两组to、ts、sdnn、lvef、lvedd比较有显著差异(p均<0.001)，见表2。表2 室性期前收缩两组各指标的比较(略)注：to：震荡起始，ts：震荡斜率，sdnn：24 h窦性心搏r-r间距的标准差，lvef：左室射血分数，lvedd：左室舒张末内径。下表同。
2.3 a组to、ts与lvef、sdnn的相关性
见表3。a组的to与lvef、sdnn呈显著负相关(r=-0.174，-0.165，p均<0.05)。ts与lvef、lvedd、sdnn的回归方程为：ts=-0.639+0.02388ef+0.01474lvedd+0.01085sdnn(p<0.05)。
表3 hrt与各指标的相关分析(略)
3 讨论
hrt是指单个pvs后窦性心率周期的生理性变化，是心脏对压力感受器反射和总的自主神经紧张的反映[3，4]，它的发生主要与压力反射有关[5]。在一次pvs后，窦性心率先加速，随后发生减速，这种典型的双相涨落的变化称为hrt现象[1]。to、ts是评价hrt现象的两个主要参数，to代表pvs后窦性心率的加速，to大于0时，表示pvs后初始阶段窦性心率减速;to小于0时，表示pvs后初始阶段窦性心率加速。ts是定量分析pvs后是否存在窦性心率减速的参数，以每个r-r间距的ms变化值表示，其中性值被定义为2.5ms/r-r间距，当ts大于2.5ms/r-r间距时，表示窦性心率存在减速现象，当ts小于2.5ms/r-r间距时，表示pvs后窦性心率不存在减速[1，5]。
chf患者既有心肌的损害，又有交感神经和副交感神经受损，以副交感神经损害更严重，且随着心功能受损程度的加重，副交感神经的损害也越趋严重。davies等[5]应用to和ts指标观察45例chf患者，结果显示hrt与压力反射仪测定值高度一致，并提出chf患者存在pvs时，to、ts指标可预测chf患者的预后及猝死危险度。morley-davies等[2]对199例chf患者研究显示，hrt可用于预测心源性死亡。本研究中，chf患者ts明显低于b组，to明显高于b组，两组比较有显著差异(p<0.001);to与lvef、sdnn显著负相关，ts与lvef、sdnn呈显著正相关。chf患者窦性hrt现象较非心脏病者明显变钝，to升高，ts降低。提示它可能是chf及其恶化的预测因子，是评价chf患者自主神经功能状态的一个重要指标,值得临床重视。
【参考文献】
[1]schmidt g，malik m，barthel p，et -rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction[j].lancet，1999，353：1345-1396.
[2]morley da，dargie hj，cobbe sm，et rate turbulence：a novel holtev derived measure and mortality in chronic heart failure[j]. eur heart j，2000，21：408-416.
[3]李别非，余国龙.窦性心率震荡现象及临床应用[j].心血管康复医学杂志，2008，17(4)：413-415.
[4]tuomainen p，hartikainen j，vanninen e，et up phenomenon and cardiac autonomic control in patients with coronary artery discase[j].life sci，2005，76(19)：2147-2158.
[5]przemystaw g，georg s.a phenomenent of heartrate turbulence：it is evaluation，and prognostic value[j].cardiac electrophysiology review,2002,6：256.
[6]davie lc，feancis dp，ponikowskil p，et on of heart rate and blood pressure turbulence following premature ventricular complexes to bam reflex sensitivity in chronic congestive heart failure[j].am j cardiol，2001，87(6)：737-742.
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