【关键词】 枕颈不稳；金属框架；枕颈融合
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枕颈交界区不稳主要由外伤、先天畸形、类风湿和肿瘤等原因引起。由于枕颈失稳常伴有对颈髓的压迫或潜在的颈髓损伤的危害，因此，目前多主张手术固定融合。枕颈融合术是在其他治疗措施仍不足以保持其稳定时的一种永久性稳定措施［1］。我科于2003年9月～2007年11月采用自制金属框架内固定治疗枕颈融合交界区不稳患者59例［2］，术后精心治疗和护理，疗效满意。报告如下。
临床资料
1.一般资料
59例患者中，男性49例，女性10例，年龄13～55岁，平均年龄38.6岁。急性创伤不稳21例；20例为陈旧性骨折脱位；6例为先天畸形并寰枢椎脱位；3例为c1先天缺如；3例为颅底凹陷症；4 例为类风湿引起寰枢椎脱位；2例为c1侧块良性肿瘤。全部病例均有脊髓受压表现，均为不全性瘫痪，均有不同程度的枕颈部疼痛、旋转困难等局部症状。www.lunwen.net.cn
2.手术方法
所有患者采用气管插管全麻，俯卧体位，颈后正中入路，充分减压后，调整好颈椎轴线，根据长度及弧度自制金属框架，放置于枕骨与c4/c5棘突间，用钢丝固定，从髂后上棘取自体髂骨在c2棘突及枕部植骨，根据稳定情况可用钢丝或不用钢丝固定,置引流管，逐层缝合。术后二三周可在颈围保护下下床活动，注意避免外伤，定期x射线复查，骨折愈合后9个月左右可拆除内固定。
3.主要观察指标
①患者术后骨折愈合情况。②患者术后神经功能frankel分级测定神经功能恢复情况。术后每个月定期复查x射线片1次，随访观察骨折愈合情况；6个月后行神经功能frankel分级测定，随访观察神经功能恢复情况。
4.结果
本组获得随访59例，平均随访时间为18个月，其中有1例术后2个月再次发生外伤，复查植骨块断裂，而内固定物位置正常，经再次手术植骨后4个月愈合。所有病例愈合均获骨性融合，融合时间为3.8个月（2～8个月），x线未发现内固定有松动、移位、断棒及钢丝断裂等现象。
护理措施
1.术前护理
(1)心理护理
由于患者对颈椎手术缺乏了解，对手术的安全性、治疗效果持怀疑态度,担心手术失败会加重患者病情甚至危及生命,本组59 例患者均存在不同程度的焦虑、恐惧心理。应耐心与患者及家属交流, 向患者及家属介绍术前行颅骨牵引的必要性,手术目的、方法、优点及术后康复过程、注意事项;并通过介绍成功病例,取得患者和家属的信任,消除患者的思想顾虑，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。
(2)颅骨牵引
急性创伤性不稳患者入院后即行颅骨牵引复位和制动。牵引期间于患者颈下置颈枕,头部两侧放置沙袋限制头部活动，床头抬高20°～30°，利用反作用力使环枢关节复位, 减轻脊髓压迫，严格床头交接班，观察患者的呼吸,保证牵引体位、重量的正确性。
(3)呼吸功能锻炼
入院后即开始指导其进行深呼吸、有效咳嗽训练。①咳嗽训练。鼓励患者积极咳嗽、咳痰,咳嗽时按住前胸,深吸气后用爆发力使肺深部痰液咳出,4 次/d 。②缩唇呼吸。指导患者闭嘴用鼻呼气，呼气时将嘴收拢为吹口哨状，使气体缓缓地通过缩窄的口形，吸气与呼气之比为1∶2或1∶3，每次练习15 min。
(4)唤醒试验训练
即按指令活动肢体，每日进行1次。该方法以便术后能及时发现有无脊髓损伤，及早发现神经系统的并发症［3］。
(5)指导正确佩戴颈围
术前讲解使用颈托的目的,并演示正确使用方法,便于术后正确使用。佩戴时患者先取侧卧位,操作者用双手牵拉头部,将颈托后半部置于颈项后面;再取平卧位,将颈托前半部置于颈部,使颈托前后边缘重迭,用固定带系紧。取下时患者取平卧位,按与佩戴程序相反的顺序取下。
2.术后护理
(1)一般护理
常规面罩吸氧（3～4 l/min），使用心电监护,每30 分钟记录1 次。术后第1 天开始鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作,给予雾化吸入,防止喉头水肿及肺部并发症的发生。观察引流液的量、颜色、性质,每30～60 分钟挤压引流管1次,确保引流通畅。正常50～200 ml/d ,色淡红,若引流量＞200 ml/d,色鲜红,应及时处理。本组1 例术后当天引流量多,血压偏低,及时予以输血后病情稳定,未发生并发症。
(2)体位护理
术后去枕平卧6 h方可翻身,以减少伤口渗血及预防植骨块脱落，之后每2小时协助患者翻身1次,操作时须有专人双手扶持患者头颈部并轻轻牵引,进行轴型滚动式翻身,保持颈、胸、腰椎体在同一轴线上。嘱患者不可强行自主翻身,以免颈椎用力不当或扭曲致植骨块滑脱。卧床患者骨突处予以保护,骶尾部垫水波纹垫,预防压疮的发生。
(3)早期并发症的观察及预防
①脊髓神经根受损。颈稍有不慎即有可能损伤脊髓或神经根,术后也可能因水肿、血肿压迫脊髓而发生神经系统症状。让患者活动脚趾及进行触摸,检查患者双下肢感觉和运动功能是否存在;有无恢复活动的足趾感觉运动功能出现减退或消失迹象,以及局部切口触压痛明显等。为预防此并发症,术后常选用20%甘露醇250 ml静脉滴注; 若术中行脊髓减压,则予20%甘露醇250 ml加甲泼尼龙40 mg静脉滴注。②颈后部血肿及喉头水肿。术后严密观察患者伤口渗血情况及颈后部有无血肿,若患者出现呼吸急促甚至窒息,应考虑可能出现喉头水肿,需立即报告医生行气管切开。③脑脊液漏。术后经常询问患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状,观察有无血压降低、伤口引流液是否由血性变为清澈透明,当患者出现上述症状,清澈透明的引流液滴于白色敷料上即变为淡红色时,宜考虑患者出现脑脊液漏,立即报告医生,将负压引流改为普通引流,必要时拔除引流管,加密缝合伤口,遵医嘱静脉滴注等渗盐水,同时垫高床尾,使患者呈头低脚高位,勤更换伤口敷料,避免伤口感染甚至椎间隙感染。
3.康复指导
(1)早期活动：①术后第1 天开始行深呼吸及扩胸运动，可有效预防坠积性肺炎、肺不张、肺粘连。②术后第2天开始指导患者直腿抬高运动。取平卧位,下肢伸直离开床面,抬高40°～50°,保持10～15 s并逐渐增加到20 s,每30次为1组,每天4组。③股四头肌舒缩运动。患者平卧下肢伸直，护士一手置于患者膝上,指导患者绷紧大腿前肌肉,每次10～15 min。④术后当天患者清醒后即可开始进行踝关节屈伸及旋转运动。
(2)加强障碍肢体功能锻炼:①拇指对指、握拳后用力伸指练习。②肩、肘、腕关节练习。各关节屈伸、旋转运动。③项背肌及颈部运动范围练习。活动范围及强度应循序渐进。④步行练习。术后5～7 d可戴颈托下床活动,必须有人在患者旁协助,活动量以不疲劳为度。
4.出院健康指导
为提高融合率,指导患者3个月内下床活动时必须佩戴颈围,平卧时头颈两侧用沙袋固定,避免头颈部前屈、旋转,以防内固定松动。半年内不提重物、禁止剧烈活动或从事重体力劳动,定期门诊复查,术后1、3、6个月行x线摄片了解颈枕融合程度。同时加强营养,增强机体免疫力,防止出现局部和全身感染,预防上呼吸道感染。
我院处于经济相对滞后地区，采用自行设计的金属框架，不但有效地解决植骨融合的稳定性，还为贫困地区患者提供廉价的医疗服务［4］。同时，病人术后在颈围保护下早期下床活动，外固定时间短，护理更方便，不失为一种经济实惠的治疗手段，值得在各级医院普及推广应用。
鸣谢：脊柱骨病外科唐毓金教授的指导
【参考文献】
1］杨述华，杜靖远，邵增务，等.枕颈融合治疗创伤性上颈椎不稳疗效观察［j］.实用骨科杂志.2007，13（1）：6-8.
［2］唐毓金，肖增明，李世德，等.自制金属框架内固定在枕颈融合术中的应用特点［j］.中国临床康复. 2006，10（37）：136-137.
［3］高春红，彭 凡.人工颈椎间盘置换术患者的围手术期护理［j］.护理学杂志.2006，（24）：28-30.
［4］唐毓金，陆敏安，韦 玮，等.金属框架内固定在枕颈融合术中的应用［j］.右江民族医学院学报.2006，28（2）：226.
作者：李成香，周兰岛作者单位：右江民族医学院附属医院，广西百色 533000
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