【摘要】 目的 应用sono vue经静脉实时心肌超声造影(imce)分析静息状态下冠状动脉支架植入术前后心肌微血管灌注状况，评价冠状动脉支架植入术后心肌微血管灌注的改善情况。方法 11例拟行冠状动脉支架植入术的急性心肌梗死患者于术前1～6天及术后7～10天进行imce检查。造影图像采用qlab软件取得时间—强度曲线分析。结果 梗死心肌的a值、a·β值在术后增大，分别为18.41±1.52对20.35±2.09，p<0.05，7.23±0.83对8.07±0.95，p<0.01，有统计学差异。结论 实时心肌超声造影可以检测梗死心肌心肌灌注异常的严重程度，并可以评价梗死相关血管开通后梗死心肌心肌灌注的恢复情况。
【关键词】 超声心动描计术;造影剂;冠状动脉支架植入术;心肌再灌注
经静脉心肌声学造影(intravenous myocardial contrast echocardiography,imce)是静脉内注射造影剂后，应用二维或多普勒超声技术观察心肌灌注的新型诊断技术。随着造影剂和超声显像技术的进步[1～3]，临床已经越来越多的应用这项技术判断心肌灌注情况。本文应用综合显像技术和静脉注射声诺维，对11例急性心肌梗死(ami)患者冠状动脉支架植入术前后进行imce检查，以判断这一技术在评估急性心肌梗死的梗死相关冠状动脉支架植入术前后心肌灌注变化的价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料：拟行冠状动脉支架植入术的急性心肌梗死患者11例，男8例，女3例，年龄49～78(平均60.35±7.36)岁。其中梗死部位在前壁5例，下后壁3例，前间壁2例，高侧壁1例。于术前1～6天术后7～10天各进行一次imce检查。
1.2 方法：(1)使用仪器：phillips iu22超声诊断仪，探头频率2.0～4.0mhz。(2)sovo vue粉剂(含六氟化硫气体59mg)和5.0ml生理盐水混合后剧烈振荡至冻干粉末完全分散，得到白色乳状的微泡混悬液。取肘正中静脉将微泡混悬液2.0ml在2min内匀速缓慢注射，随之用0.9%生理盐水以相同的速度冲注。(3)试验步骤：首先在基础状态下采集心尖两腔观、心尖四腔观和左室长轴的灰阶图像，以供进行室壁运动评分。随后经静脉推注已稀释备用的造影剂2.0ml，待心肌有充分的造影剂填充后，触发高能量脉冲瞬间完全破坏心肌内造影剂微泡，然后仪器自动转换为低能量实时造影状态。显示心肌内造影剂微泡的再充盈过程。取闪烁后10～15个心动周期的电影回放存入磁盘，以供脱机分析。(4)室壁运动评分：根据二维灰阶图像，将左室室壁划分为室间隔、心尖、侧壁及下后壁4个节段，采用美国心脏超声学会的左室16段划分法进行室壁运动评分[4]。根据心内膜运动幅度及室壁增厚率对室壁运动进行半定量计分：1分为运动正常或增强;2分为中等程度减弱;3分为严重减弱;4分为无运动;5分为矛盾运动。室壁运动计分指数(wall motion score index,wmsi)为各节段的计分总和除以节段数。左心室射血分数(lvef)应用心尖双平面simpson's法计算。(5)心肌声学造影分析：将采集的cine loop导入计算机，采用qlab定量分析软件进行脱机分析。采用手动跟踪的方法调节感兴趣区以确保其始终位于室壁的相同位置。计算机逐帧计算每帧图像感兴趣区内的像素强度，根据指数曲线拟和公式：y(t)=a×(1-exp(-βt))+c自动计算出a值和b值[5]。y(t)为随时间t变化的的感兴趣区的像素强度;a为平台强度，反应心肌内血管床容积(mbv);β为微泡再充盈平均速度，反应心肌内血管网平均血流速度;c为常数，反应指数曲线在y轴上的截距[6]。a·β即可反映心肌的血流量。为控制因不同患者超声造影显像效果的差异带来的偏倚，将同一患者相同心腔观上严重狭窄冠状动脉供血心肌的a、β、a·β与未见明显狭窄冠状动脉供血心肌的a、β、a·β的比值为标化值。
1.3 统计学处理：连续变量用均数±标准差表示，应用t检验进行组间变异分析，介入治疗前后同一变量的比较采用配对t检验。
2 结果
11例患者在注射sovo vue后无一例出现过敏反应或其他不适症状，均获得了较好的心肌造影效果(均为标准心尖观)，肉眼观察时可见正常心肌显影。
2.1 二维超声心动图：11例患者共有12个梗死心肌节段。冠状动脉支架植入术前后梗死节段的wmsi无显著性差异(2.98±0.52 vs 3.02±0.49)。lvef(0.47±0.13 vs 0.48±0.12)无显著性差异。
2.2 心肌声学造影：冠状动脉支架植入术治疗前后梗死心肌节段测量指标的变化如表1所示。从表中可以看出冠状动脉支架植入术后心肌微血管灌注明显恢复。为一冠状动脉支架植入术治疗前后心肌超声造影图像及相应的时间—强度曲线。该病人为急性前壁心肌梗死患者，患者前降支近段99%狭窄。冠状动脉支架植入前心肌声学造影显示心尖部显影明显减低，冠状动脉支架植入术后相应部位的心肌显影明显得到改善。从时间—强度曲线中可以看出冠状动脉支架植入术后，梗死相关动脉开通后梗死心肌灌注改善，可见一快速充盈过程，见图1、图2。表1 狭窄冠状动脉供血心肌(梗死心肌)冠脉支架植入术前后各指标测值比较注:与术前比较，*p<0.05，**p<0.01图1 支架前图2 支架后
3 讨论
冠状动脉造影所显示的心外膜下动脉的血流状态不能完全反映微血管水平的心肌灌注，而微血管水平的心肌灌注是决定心肌细胞是否得到充分血氧供应的重要因素，故微血管水平的心肌灌注的评价对于判断冠心病心肌梗死后患者的心功能及预后有重大意义。临床观察发现ami后即使积极溶栓治疗，并且心电图、心肌酶等临床指标提示溶栓成功，仍可能对缺血心肌的挽救不彻底;而再血管化治疗早期如存在大量顿抑心肌，可出现左心功能不全的表现，故存活心肌的灌注情况的评价对临床预后至关重要。
随着新型造影剂、imce基础理论及显影技术的不断发展，imce在冠心病的诊断、评估梗死心肌心肌灌注情况、检测冠状动脉的血流储备情况等方面的应用越来越多[7～9]。心肌梗死患者进行早期pci治疗可使大多数病人的梗死相关动脉(infarct_related artery，ira)开通，但是血管开通并不意味着成功的心肌组织再灌注。心肌梗死后心肌组织血流灌注减少或消失的现象叫做无复流现象(no_reflow phenomenon),在imce上表现为充盈缺损。血管开通后成功的微血管灌注又直接关系着心肌功能的恢复情况，因此心肌梗死病人梗死相关血管开通后心肌灌注情况的评价是至关重要的。本文采用冠脉支架植入术前后自身对照。结果表明，梗死心肌在冠脉支架植入术前存在微血管灌注降低，a、β、a·β值均较正常心肌低，提示这些心肌内存在微循环障碍，在冠脉支架植入术后相同部位心肌的灌注得以明显改善，尤其是a·β支架植入术后明显增大，表明相应心肌的供血在支架植入术后明显恢复，与国外的同类研究结果相似[10]。本文表明，采用imce方法可以直观、无创的评价梗死相关动脉开通后心肌灌注的恢复情况，对患者心功能的恢复及预后的判断有积极的帮助。本文结果显示急性心肌梗死患者梗死相关动脉开通后心肌灌注得到改善，但心功能指标wmsi及lvef无显著性差异，国内有研究表明在负荷状态下心肌灌注显著增加的心肌收缩功能往往有相应的增强[10]。如能结合负荷实验对心功能及心肌灌注的恢复情况可进一步深入研究。
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